Colles’ fracture

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又是一篇刀房筆記。雖然今天開的是 hip 刀,不過週末一線時連看了幾個手腕,因此想在 hip 之前先唸唸 wirst。

Collens’ fracutre,考試很愛考的。通常發生在五十歲以上的老人,由於跌倒撲地,手腕過度伸展所造成的 distal radioulnar 骨折。位於距離關節一寸內,斷骨向背側脫位的骨折。網路圖片。與之相對應的骨折應為 smith’s fracture,其斷骨相反的往掌側脫位。而若同時合併手腕脫臼,則不管手掌部分的骨頭往那邊錯位,似乎都稱為 Barton’s Fracture。
雖然參考資料所附的網頁當中有提到最早是描述不牽涉關節面的骨折,不過現在的用法似乎並不特意區分這點:幾種分類方式也包含了關節內與關節外的差別。
評估病患時必須同時注意神經(尤其是 median n.,受傷會產生 carpal tunnel syndrome )、血管(Allen’s Test)的損傷等。

Carpal tunnel & carpal tunnel syndrome

  • 參考資料:Anatomy of Carpal Tunnel、國考複習班的上課講義、Gray’s anatomy for students,Richard L. et al, international ed.

Carpal tunnel syndrome 通常是由於 median n. 在 carpal tunnel 受到壓迫所造成。
Carpal tunnel 是由 transverse carpal ligament(又稱 flexor retinaculum)與腕骨所形成的一條通道。通過當中的是 median n. 與手指、掌的屈肌韌帶,包括 flexor digitorum superficialis tendons、flexor digitorum profundus tendons、以及 flexor pollicis longus tendon。Flexor carpi radialis tendon 則包裹在 transverse carpal ligament 與 trapexium 當中(例外是掌長肌的韌帶並未通過它,而從 tansverse carpal ligament 上方通過。)CIBA p430。(圖解有些不足的網頁圖片
Transverse carpal ligament 相連的骨也就是腕骨中最靠邊的四塊:撓側近端的 scaphoid 之 tubercle、撓側遠端的 trapezium、尺策近端的 pisiform 與尺側遠端的 hamate 之 hook。
Carpal tunnel syndrome 的症狀主要是在 median n. 支配的感覺區域感覺到痛或者感覺喪失、異常。這區域包括四指半的手指(去掉 ulnar n. 所支配的一指半)與大部分的手掌。CIBA p441。(網路圖片1網頁圖片2
理學檢查通常正常,但若疾病嚴重/時間拉長,則可以發現大魚際肌群(thenar m.)的萎縮,因為它們是由 median n. 支配的。(檢查方法是請病人大小指頭相對捏緊,可以發現大拇指球鬆垮垮或扁扁的。)
附帶一提的是 median n. 所支配的肌肉,它們大多位於前臂腹側,主要是手指與腕的屈肌,因此在 carpal tunnel syndrome 中不受影響。但若 median n. 在較高處受損而影響到時,可以檢查 O sign。方法是請病人用大拇指與食指做一 O 型,由於屈指的肌肉由 median n. 支配,受傷時只能用 ulnar n. 支配的掌內肌(彎曲 MCP joint 伸直 PIP 與 DIP joint)來代替,因此無法做出漂亮的 O,而只是一個扁掉的 O。

Allen’s test 的做法為將手抬高,同時壓住 radial a. 與 ulnar a. 兩條動脈,此時手會因缺血而變白。當放開其中一條,手的血色應會完全恢復才是正常。(兩條血管都應能供應整隻手。)重複操作輪流放開兩條血管。

X 光下除了可看見錯位往背側的斷骨外,有時也合併有 ulnar styloid fracture。斷面常只位於掌側(背側的骨頭仍是連續的,想像其折斷的方式便可理解。)
如上所述,最常同時受傷的神經為 median n.(走在手掌側),而最常傷害的肌腱則為 extensor pollicis longus(走在手背側)。除此之外,經常伴隨的傷害亦包括 triangular fibrocartilage complex tear。Triangular fibrocartilage complex 指的是從 ulnar 連接到 radius 與腕骨(似乎包括 lunate 月狀骨與 triquetrium 三角骨)的一群韌帶,它們支撐尺側的腕關節。

腕骨一共有兩排八塊。從撓側到尺側,靠前臂一排依序是:scaphoid、lunate(與 radius 相接的主要關節面)、triquetrum、pisiform,以及靠掌側一排是:trapezium、trapezoid、capitate、hamate。
其中 scaphoid 舟狀骨是最容易發生骨折的腕骨,骨折發生常因過度伸展(outstreched)之故。它位於大拇指鼻菸盒(snuff box)的下方,故當其骨折時鼻菸盒會有壓痛,照相以 ulnar deviation veiw 看得最清楚。若未發現而不處理,易在腕關節產生續發性的退化性關節炎(OA)。由於scaphoid 的血液供應是由遠端繞回近端,當其斷裂時近端也易發生 avascular necrosis。(Avascular necrosis 第三名,第一二名為股骨頭與肱骨頭)
Capitate 則是最大,關節面最多的腕骨。

治療通常以 closed reduction 加上外固定或者 percutaneous pinning。最常見的 complication 是 malunion。(各種骨折的常見 complication 啊,打死也要猜這個。)除此之外,國考複習般的講義裡另外列出了 reflex sympathetic dystrophy 一項(但當時我被 call 走沒聽見解說。)它是一種神經問題造成的疾病,而且的確是 Colles’ fracture 可能的後遺症之一。

This article was written by 封狼

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