Colorectal cancer

流行病學

  • 有 98% 為 adenocarcinoma,且常自息肉中長出。
  • 好發年齡(Peak age)為 60~79 歲。但,若在年輕人身上找到,則必須要懷疑是否有任何家族性的 polyposis syndromes(哪些?)或者已先有 ulcerative colitis 存在。
  • 分佈上,美國、澳洲、紐西蘭,以及東歐的死亡率最高。而發生率較低的地區則包括墨西哥、南美,以及非洲。

關於危險因子

  1. 飲食

從日本、波蘭到美國的移民家庭,在移居的 20 年後,其發生率趕上其所處的環境。(亦即:日本與波蘭的低發生率應與遺傳無關。)而在 20 年後,他們的飲食習慣也與美國同化。
在飲食方面,最受矚目的幾個因子:

  • 額外的熱量攝取(和所需的相比)
  • 攝取較少不可吸收之食物纖維
  • 攝取較多精緻的碳水化合物
  • 攝取較多紅肉
  • 攝取較少保護性微量元素

其對應的理論是:

  • 纖維減少,同時減少糞便的份量,因此造成糞便於腸道停留的時間較久,且改變腸道中之正常菌相。
  • 細菌自碳水化合物中分解出來的,可能有毒的(potentially toxic)副產品增加,且其與腸道黏膜接觸的時間也增加。
  • 在紅肉中,含有較高量的膽固醇,會促進膽汁分泌,而膽汁可能被腸道菌分解成一些可能具有致癌能力的物質。
  • 精緻的飲食中,維他命 A, C, E 較少,這些東西可能可以作為氧化自由基的清除劑。

但上述這些東西均只是假設與推論,而尚未證明。且近來已有一些研究結果挑戰所謂「低脂高纖飲食可保護減少 colorectal adenoma」的概念。

  1. 一些研究認為,肥胖(比起單純的脂肪攝取高)與缺乏活動(physical inactivity)是危險因子。
  2. 年老以及總葉酸攝取量低與 Ki-ras 基因突變有關聯性。這種突變常在 colorectal cancer 中被發現。
  3. 停經後的女性其 colon cancer(但不包括 rectal cancer)的發生率較同齡、同樣飲食習慣與社經地位的未停經者為高。
  4. 暴露於 Helicobacter 這種細菌與 colonic polyps 有關。

另外,腸道活動的頻率與軟便劑的使用與 colon cancer 發生率似乎沒有關聯。

保護因子

阿斯匹靈(Aspirin)與其他的 NSAIDs

  • 研究顯示長期服用阿斯匹靈可減少 colon cancer 之發生率。(十年的追蹤研究)
  • 另有研究顯示,阿斯匹靈可減少那些已經有過 colonrectal cancer 或 adenoma 者之 adenoma recurrence rate。
  • 原因可能是由於 cox-2 inhibition 之故。
  • FDA 已核准使用 cox-2 inhibitor 作為 familial adenomatous polyposis syndrome 患者之化學預防藥物(chemopreventive agent)。

型態學

發生位置

cecum + ascending colon 22%
transsverse colon 11%
descending colon 6%
rectosigmoid colon 55%
其他地方 6%

Gross

  • 發生於右側(升結腸側)的病灶,其 microsatillite instability 較高。
  • 99% 為單一病灶,不過一旦多發,則病灶間通常相距很遠。
  • 有 3% 的 colorectal carcinoma 具有 familial syndromes 或者具有 IBD(Inflammatory Bowel Disease)。

Familial Syndroms

  • Familial adenomatous polyposis syndrome(FAP)── APC gene 突變造成。又有四種亞型。
    • Classic FAP:Mucosa 表面長出大量 adenomas(500~2500),最少也要有 100 個才能作為診斷。在小腸與胃也可能長出息肉。
    • Attenuated FAP:息肉較少,平均約 30 個左右。通常長在 proximal colon(近端大腸)。Life time risk of cancer 是 50%。
    • Gardner syndrome:表現同 Classic FAP,再加上多發的 osteomas、epidermal cyst 與 fibromatosis,偶有牙齒方面的異常。
    • Turcot syndrome:Adenomatous colonic polyposis 加上 CNS tumor。此症有三分之二的病例為 APC 突變,長出 brain medulloblastomas。另外三分之一的突變則與 HNPCC 的基因有關,會長出 brain glioblastoma。
  • Juvenile polyposis syndrome──體染色體顯性。會長出許多 Juvenile polyps,從而增加 adenoma 及 adenocarcinoma 的風險。
  • HNPCC──體染色體顯性。除了 colon cancer 之外,endometrium cancer 的發生率亦增加。其 colonic malignancy 常是多發的且與 adenoma 無關。
  • Peutz-Jeghers syndrome──有許多 Peutz-Jeghers polyps 長在整個 GI tract,這是一種包涵 mucosal epithelium、lamina propria 與 muscularis mucosa 的 hamartomatous polyps。除此之外,還有黏膜顏色變深與皮膚色素沉積的情形。此症之息肉沒有惡性潛能,但在胰臟、乳房、肺、卵巢與子宮的惡性風險增加。
  • Cowden syndrome──體染色體顯性。長出許多包含三種胚層的 hamartomas,亦影響 GI tract。這些過誤瘤沒有惡性的潛能,但本病患者較易得甲狀腺癌與乳癌。
  • 發生於近端的 colon cancer 通常是 polypoid、exophytic mass,不常造成阻塞。
  • 發生於遠端的 colon cancer 則常是 annular,又稱為 napkin-ring constriction(餐巾環狹窄)。其邊緣常是 heaped(堆積的) up、串珠狀(beaded)且堅硬(firm),中間部分則有潰瘍。腸道管腔顯著狹窄,近端常漲大。

此二種型態均可能往下吃穿 serosa 表面。

  • 另有一少見但常與 ulcerative colitis 相關的表現是:cancer 會偷偷地 infiltration,使得病灶很難用放射診斷或者肉眼看出。這樣的病灶通常特別 agressive,而且在早期便擴散開來。
  • 因腫瘤刺激纖維 stroma 增生,因此 colon cancer 常是硬的。

Microscope

  • 在顯微鏡下,發生於左側或右側的 colonic adenocarcinoma 則很相似。其分化可從高柱狀的腺體 invade 入 submucosa 與 muscularis propria,到未分化的一團。
  • 常製造 mucin,此分泌物可能會剝離腸壁,因此使疾病更易擴散。
  • 有些腫瘤表現出 signet-ring appearance,其可能自內分泌細胞長出,並分泌有功能的物質。
  • 在 distal colon 長出的 colon cancer,有時會混雜有 squmaous cell,因此被稱為 adenosqumaous carcinoma。
  • 在 anorectal canal 長出的腫瘤則以 squmaous cell 為主。
  • 在 HNPCC 患者,其腫瘤常是 poorly differentiated 且多 mucin。

臨床

  • 常多年沒有症狀。而症狀則悄悄出現於診斷前數月,甚至數年。
  • 右側的病灶多以 fatique, weakness 或者缺鐵性貧血(因腫瘤出血)為初始表現。
  • 左側的病灶則常以出血、排便習慣改變、左下腹的 cramping pain 表現。因症狀較明顯,理論上應可更早發現,但因此處的病灶通常較 infiltration,所以預後反而較差。
  • 老男人的缺鐵性貧血應視為未證實的 GI tract cancer。
  • 虛弱與體重減低常表示較 extensive 的疾病。
  • 可以經由直接侵犯,或者淋巴、血液轉移至其他器官。常侵犯的部位包括:鄰近的淋巴結、肝、肺、骨頭,其他地方也包括腹膜與腦。
  • 最重要的預後因子為 stage。Staging 要由手術與 anatomic exmination 建立。

TNM stage

Tis 侷限於 mucosa Nx ? Mx ?
T1 submucosa N0 沒有 M0
T2 marcularis propria N1 1~3個鄰近淋巴結 M1
T3 穿過marcularis propria N2 4個以上淋巴結
T4 侵犯鄰近器官
  • Stage 0:Tis, N0, M0
  • Stage I:T1-2, N0, M0
  • Stage II:T3-4, N0, M0
  • Stage IIIA:T1-4, N1, M0
  • Stage IIIB:T1-4, N2-3, M0
  • Stage IV:T1-4, N1-3, M1

Duke stage

  • Dukes stage A:腫瘤侷限於 mucosa 或 submucosa。(Tis-1, N0, M0)
  • Dukes stage B:B1──腫瘤吃到肌肉層。B2──進入或穿過 serosa。
  • Dukes stage C:有局部淋巴結侵犯
  • Dukes stage D:修正版才有的項目:腫瘤已有遠端轉移。(Any T, Any N, M1)

預後

  • Stage I or Dukes stage A, 手術切除後的五年存活率 90%。
  • Stage II or Dukes stage B, 手術切除後,合併或不合併輔助性療法的五年存活率 70-85%。
  • Stage III or Dukes stage C, 手術切除加輔助性治療後的五年存活率 30-60%。
  • Stage IV or Dukes stage D, 五年存活率很差。(約 5%)

腫瘤標記

Carcinoembryonic antigen(CEA)

  • 在分化很差的大腸或直腸癌可能不會升高。
  • 若是在 CEA 會升高的 colon cancer,則可以其變化來追蹤復發與治療成效。升高則表示治療無效,而降低則代表有反應。
  • 手術後追蹤 CEA 的價值,在於它可早期辨別出那些可能有機會以二次治癒性手術獲益的病患。(此句意義有疑,原文:The real value of monitoring CEA after initial resection is that it can allow early identification of patients who may benefit from additional surgery with curative intent.)
  • 但有時復發亦不見得會升高,若有懷疑,必須使用另外的檢查(CT、大腸鏡)來做確認。
  • 非 colon cancer 造成之 CEA 升高情形:胰臟或肝膽方面疾病、

資料來源

  1. Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edit. Ch 17.
  2. Wafik S El-Deiry, MD, PhD, Colon Cancer, Adenocarcinoma, emedicine.com, Last Updated: April 25, 2005

This article was written by 封狼

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