Epithelial polyps, colon

源自上皮的大腸息肉,又可以再分成幾種:

Adenomatous polyps (tubular adenomas)

在大腸中均勻分布:40% 在右側;40% 在左側;20% 在直腸。隨著年齡增長而增加發生率,在成人的死後驗屍中約有 30~35% 的發生率。黑人的發生率較白人少,並且較常長在右側。有些可能是家族性,並且懷疑有一個體染色體顯性基因操控此性狀。
大部分的息肉沒有症狀,但可能因扭轉或血管阻塞造成出血。夠大顆的話也可能造成排便習慣改變或者腸阻塞,不過大部分的息肉是小於一公分的。息肉可能有柄或無柄(站外圖片),這柄可能常也可能短,而當無柄時,它們有可能試凸出、平坦或凹陷的。可能是單顆或者多顆。當多顆時,它們傾向於聚在一起。
在顯微鏡下,腺體與細胞的密度都比正常黏膜增加。細胞擠在一起並有拉長的 hyperchromatic nuclei。分裂的數目也增加,有些甚至是 atypical 的分裂。不管肉眼下這些 adenoma 是突起的、平的或凹陷的,在顯微鏡下它們是沒有區別的。Mucin 製造的程度不等,不過通常是減少製造。上皮的 basement membrane 則沒有變厚。這些變化是由腺體的表面開始往下延伸的。免疫染色可見 CEA 的表現增加(尤其是在高度 atypia 處);表現多種 keratin;少部分有 p53 的過度表現;而幾乎所有都可以染出 bcl-2 的活性。異常的分泌小滴可以在電子顯微鏡下見到,而如果使用 flow cytometry,可以在大約 35% 的案例中找到不等倍的染色體。
在 adenomatous polyp 中其實常可見到一部分的 villous 表現,尤其越大的越是如此。(在大於 1 公分的息肉中高達 76%。)如果兩種成分的比例差不多,則又被稱之為 villoglandular polyps、tubulovillous adenomas、或 papillary adenomas。不過 papillary adenoma 這個詞因為可能會和 villous adenoma 搞混,所以最好不要使用。
Adenomatous polyp 的 atypia 程度可以分成高中低,其中高度 atypia 者等同於 carcinoma in situ。有時候,小團 atypia 的 adenomatous 或 villoglandular polyp 可能出現在 muscularis mucosae 下方,並且被誤認為 malignant transformation。(可能比真正的 malignant transformation 更常見。)分辨的方法包括:(1) 這些細胞的 cytologic feature 和表層的那些細胞一樣。(2) 這些腺體周圍的組織是發炎的疏鬆結締組織,而不是癌症造成的 desmoplastic reaction。(3) 腺體周圍有豐富的 himosiderin granule。
有些腺體可能會形成 cystic、破掉、或者產生 mucin 的小池塘。這些可能是 colitis cystica porfunda 的殘餘。
Aberrant crypts 是拉長且 hyperplastic 的 crypts,當中常有 dysplasia 的 foci,有可能是 adenomatous change 最早的表現。這種現象似乎在已經有 cancer 的大腸中比沒有的常見。它們被視為一種可能的癌前病灶。
adenomatous 與 villoglandular polyp 的標準治療是切除息肉(polypectomy),並且規律進行大腸鏡檢。有 30% 的人在平均 26 個月的追蹤中長出新的息肉。

Familial adenomatous polyposis syndrome

雖然顯微鏡下看起來一樣,但家族性的大腸多息肉症(Familial adenomatous polyposis syndrome,FAP)應該與散發性的 adenomatous polyp 分開討論。這是種體染色體顯性,且具有高穿透性的的遺傳缺陷。突變 的 APC gene 位於 染色體 5q21,其機轉是一個 base-excision repair gene MYH 的 germ-line mutation。有此突變者會比一般人早許多長出息肉,大約在十幾歲時便開始出現。PCR 技術可以在症狀出現前就診斷此疾病。
肉眼看起來這些大腸上會「釘滿」息肉(站外圖片),從小小的凸起到很大的都有,同時也會有平坦或凹陷的病灶。如果只是一個人有幾顆息肉並不能算是家族性大腸息肉症,典型者最少也要有 100 顆息肉。(通常會有上千顆。)息肉與旁邊平坦的黏膜都有持續的 DNA 合成。有四分之一的息肉可以找到 K-ras突變,此機率與散發性者相近,但突變率在外觀正常的黏膜也增加。
腸胃道的其他部分像是小腸與胃也可能長出息肉。但在此類病人身上,ileum 中最常見突起的病灶仍然是淋巴組織增生、而在胃部的息肉還是以 fundic gland polyp 最常見。
放著不管的話,幾乎每個病人到最後一定會長出一個或多個大腸腺癌,發生的時間大概比一般大腸癌早個二十年,通常是三十出頭左右。因此預防性的大腸切除最遲要在 20~25 歲左右進行。而且若手術保留一部分的直腸以保存肛門功能,則有必要密切追蹤此處的息肉與癌症生長。(23 年的追蹤中有 59%。)若病人可以接受,有些醫師其實是建議一開始就作全大腸直腸切除。
長在其他器官的癌症亦曾被報告過,包括膽囊、胰臟、甲狀腺與腎上腺。此症患者的甲狀腺癌有獨特的顯微鏡特徵,形成 cribriform 與 muoular。
Gardner syndrome 與典型 FAP 類似,再加上多發的 skull & mandible osteomas、皮膚上許多 epidermal cysts,以及軟組織腫瘤(尤其是 fibromatosis,常在腹腔中並在手術後長出)。上述大腸外的症狀可能只有其中一種表現。病灶同時具有 APC 的 germ-line 與 somatic 突變,除了大腸癌症外,小腸—-尤其在 periampullary 處—-也可能長癌。建議的處理方式與 FAP 相同。
Turcot syndrome 是 adenomatous colonic polyposis 加上腦瘤,通常是 glioblastoma。這是體染色體隱性疾病,與 FAP 的遺傳 pattern 不同。有兩種突變形式:APC 的突變,或者另一個 mismatch-repair gene 的突變。
另外一個變異稱為 hereditary flat adenoma syndrome,其 polyp 傾向於平坦而非突起。數量通常少於 100 且在右側居多。其染色體異常的位置與典型的 FAP 相同,而得病的個體可能在上消化道長出相同的病灶。

Villous adenoma (Villous papilloma)

相對之下較 tubular adenoma 少見。通常是在較老的病人,位於直腸,或者 rectosigmoid 處。一直長之後其可能會繞著整圈的腸道 lumen。由於病灶十分柔軟,在肛門指診時可能會完全被忽略過去。
病灶具有 papillary villous 的突起,通常是寬底(wide base)的,僅有 10% 有炳。因此若一個柄的病灶切片看來是 villous,其最可能的診斷是 villoglandular polyp。顯微鏡下這些 villous projection 是具有拉長、papillary、皇冠樣的生長型態。Mucin 與 CEA 的表現則與 adenomatous polyp 類似。隨著時間經過,它們比 adenomatous polyp 有更高的機會惡性化。由於癌症的觸感比周圍的 adenoma 硬,所以切片時位置的選擇便十分重要。
沒有惡性變化時的治療是局部切除,不過如果病灶太大,也可能需要連會陰部一起切除。

Hyperplastic (metaplastic) polyps

通常小而無柄,很少超過半公分。如果很小心的找,大概可以在 30~50% 的成人身上找到。顯微鏡下其腺體拉長,並有 transluminal infoldings,形成鯊齒狀外觀。(站外圖片)有絲分裂只在基部增加。細胞核位於基部並小,細胞質中裝滿 mucin。Basement membrane 變厚。大約 8% 的案例中可見 paneth cell。
當 polyp 長得比較大時,分化與結構會有些改變,CEA 表現會增加、sialomucin 分泌減少,並可能出現局部的 adenomatous change。Mixed hyperplastic-adenomatous polyp 具有明顯的鯊齒狀外觀,因此又被稱為 serrated adenoma。其 mucin、Ki-67、p53、與 bcl-2 表現是介於兩者之間。這種混合的病灶被認為有惡性化的可能。而鯊齒狀的外觀則被認為是因為 apoptosis 受到抑制之故。

Juvenil (retention) polyp

是兒童最常見的大腸 polyp,不過有三分之一發生在成人。原本被認為通常是單一並發生在 rectosigmoid area,不過隨著內視鏡的普遍,多顆病灶與發生在高於乙狀結腸處者也時有發現。
肉眼看來 juvenile polyp 是顆粒狀、表面紅色,切面看起來是 cystic、蕾絲狀。顯微鏡下常可見 ulceration 表面覆蓋著 granulation tissue;其下方則通常是裝滿 mucin 擴張的腺體,分散於發炎而水腫的 stroma 中。大約有 20% 有 hyperplastic change。這些息肉傳統上不被認為是 neoplastic,不過偶爾裡面仍可見到 severe displasia 或 CIS 的 foci,並有基因改變,因此其性質仍有存疑。
Multiple juvenile polyposis 會長出許多 Juvenile polyps,從而增加大腸、十二指腸、胃與胰臟 adenoma 及 adenocarcinoma 的風險。在此有些息肉是混合了 juvenile 與 adenomatous polyp 的特徵。有些病例亦被報告與 neurofibromatous proliferation 有關。相關的基因突變是stromal cell 的 SMAD4 或 BMPR1A 基因的去活化突變。
Cronkhite-Canada syndrom 是一種非遺傳性疾病,長出許多 juvenile type colon polyps,並伴隨有外胚層的異常。(禿頭、指甲萎縮、hyperpigmentation)此症患者的 polyp 較少有柄,並且也可能形成 adenoma 或 adenocarcinoma。

Peutz-Jeghers polyp

長得與小腸的息肉相似,由排列不佳的多種細胞組成(包括 Paneth cell),並有源自於 muscularis mucosae 的平滑肌纖維。(產生 hamartomatous 外觀。)由於排列不佳與平滑肌的緣故可能會與惡性的狀況搞混。不過需注意的是在 Peutz-Jeghers polyp syndrome 者還是有可能長出顯著 atypia 的 adenomatous polyp。P-J syndrome 是由於 LKB1 基因突變所造成的。
Cowden’s syndrome (multiple hamartoma syndrome) 是一種體染色體顯性遺傳疾病。特徵是 mucocutantous stigmata(facial trichilemmomas、acral keratoses、oral mucosal papillomas)、大腸的 hamartomatous 息肉、以及許多地方惡性機會增加。不過在此的息肉顯微鏡下看來與 Peutz-Jeghers polyp 還是有些不同。

資料來源

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th edit.
站內相關文章:Colorectal cancer

This article was written by 封狼

14 thoughts on “Epithelial polyps, colon”

  1. 謝謝。不過嗯,我想注音文少用為妙,還有做報告資料最好是 textbook 或有來源的期刊喔。

  2. 唉呀,網站是有 lag 很厲害還是怎麼樣嗎?^^b 我還已為改用 hostmonster 的空間之後已經很很多了。
    首先我已經畢業快兩年囉。
    另外是抱歉我對直接要資料的搭訕向來有點兒小生怕怕
    我想交朋友應該由淺而深,所以網站歡迎你來,不過電子郵件請恕我在此先作個保留了。 🙂

  3. 一般在做colonfiberoscopy時常用indigocarmine噴染以加強polyp與周圍tissure的對比, 請問在非切片的巨觀條件下是否有染料能立即區分adenomatous polyp 及hyperplastic polyp?

  4. 我照完腸話我—>”benign colonic mucosa with focal hyperplastic change”
    係咩意思?
    即係身體出左咩問題??

  5. GOOGLE整段翻譯:「良性結腸黏膜局灶性增生性改變」總而言之是沒事吧祝你好運。
    請愛用http://translate.google.com/
    有問題不敢問醫生的話去看醫生做啥?

  6. 加個scopy下對polyp的分類:
    The Kudo classification describes five types of pit according to histological, macroscopic morphology and size. Pit types I and II are restricted to benign hyperplastic and inflammatory mucosal polyps (i.e. non-tumours). Types IIIs, IIIL, IV, Va and Vn occur in adenomatous and neoplastic tissue. Fujii et al. have recently proposed a clinical classification system for crypt pattern interpretation that is simple for the endoscopist to use 47. Lesions are placed in three basic clinical groups: non-neoplastic, non-invasive and invasive. Kudo crypt group I/II constitutes non-neoplastic, non-invasive patterns. Group IIIL/IIIs/IV/Va represents neoplastic but non-invasive lesions. Group Vn represents neoplasia with accompanying invasive characteristics.
    引自於:
    Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy
    British Journal of Surgery
    Volume 89(3), March 2002, pp 272-282

  7. 多謝你的資料,十幾廿年前, 網上的FAP 之資料很少. 多謝所有在網上寫資料的人. 你是醫生學生嗎? 努力 !

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