低體溫

目錄

  • 定義:核心溫度小於 35 ℃。
  • 初級低體溫:健康人因接觸冷而造成,死亡率較次級低體溫為高。
  • 次發性低體溫:因嚴重的系統性疾病造成。

危險因子

  • 老人與新生兒易受害,老人的溫度本體感較差,且活動力與營養可能都比較不好,系統性疾病也較多;新生兒則因面積與體積的比例較大,因而容易散熱。
  • 一些易暴露於寒冷的職業或嗜好也是危險因子:水手、滑雪者、登山者、獵人等。
  • 酒精造成血管擴張,增加散熱,且減少判斷力或導致遲緩。
  • 若能得到明確的病史:如在戶外長時間穿著不足等,則診斷通常並不困難,但有時一開始的詢問方向就已經往別的方向去了。

對於上述有危險因子者,多注意其體溫、保暖的衣物與庇護,是很好的預防方式。

臨床表現

確定診斷的方法即是量體溫,最好同時測量兩個不同部位。量肛溫時,必須伸入 15 公分,並且不能接觸冰冷的糞便。若使用熱氣吸入治療,則於此同時在食道量出的溫度會錯誤地較高,另體溫計必須放在 larynx 下 24 公分處。
體溫過低會逐漸導致各個系統的抑制,但症狀出現的時間則很不一定。若在不知道病患核心體溫的情況下,病人的其他生命徵象可能會看起來很難理解。

  • 因為二氧化碳的產生減少,呼吸速率應為慢的,除非另有 CNS 病灶或者系統性的酸血症。
  • 在輕微低體溫的狀況下,太過明顯的意識不清,也必須另外尋找其他原因,諸如感染或外傷。
  • 同理,低體溫可能造成反射的闕如,但也不能因此忘記另一個原因:脊髓損傷的可能。
  • 由於肝臟功能在低溫時受到抑制,補水時選擇 5% dextrose 之生理時鹽水比含乳酸的林格氏液更佳。
  • 由於 bicarbonate buffering system 被抑制,所以矯正酸鹼時也必須特別小心:同樣的二氧化碳分壓變化,所導致的 pH 下降會比體溫正常時更多。
  • 各種原因造成的電解質不平衡也均比正常體溫者更加危險。
  • 在慢性低體溫的病患,脫水算是一個常見的表現,這種狀況常可以藉由補充膠體(crystalloid)獲得助益。
  • 血比容在體溫每降 1 ℃時便會多 2%,這會導致對貧血的低估。
  • 骨髓與白血球也常會受到抑制,因此可能會使感染的表現變得不明顯。
  • 此外,在慢性低體溫時,高血鉀或低血鉀均有可能發生。(低者較常見。)但相關的心電圖變化可能會因低體溫本身的心電圖變化而不明顯。
  • 凝血功能同樣因為酵素受抑制而抑制,且血小板製造 thromboxane B2 此一物質的速度是是受限於溫度調控的,因此血小板功能亦喪失。由於上述二原因,對於低體溫的病患,輸以 FFP 或血小板是無甚功效的。且送往實驗室所檢查出的 PT 與 aPTT 常是正常的。(但臨床上確有凝血功能異常的表現。)

處理

如果病患因冷而使心跳停止,則心肺復甦術是必要的,例外的狀況包括:情況不允許(do-not-resuscitate status)、另有明顯致命傷害、壓不動冰凍的胸腔。CPR 時,盡量持續到體溫回溫到 35 ℃。考慮停止 CPR 的幾個徵象包括:

  • K+ level > 10 mEq/L,表示細胞大量破壞。
  • 核心體溫 < 12 ℃
  • pH < 6.5
  • 血管內出現血栓,且 fibrinogen < 50 mg/dL

回溫時最關鍵的第一個決定是選擇被動回溫或主動回溫。

  • Passive external rewarming:僅是增加覆蓋的衣物被蓋,並將病患至於溫暖的環境。當連頭一起蓋住時,回溫的速度通常是每小時 0.5~2 ℃。這種方式通常用於健康人急性、輕微的初級低體溫。這樣的病人必須有足夠的能量儲存(糖、脂肪等)以提供體內產熱的原料。
  • Active external rewarming:最好的工具是加壓熱氣毯(forced-air heating blanket),其他的選擇包括發散性熱源與熱敷包。熱浴池會使得監測病人變得困難;電毯則因易造成血管收縮的皮膚灼傷而應該避免。考慮主動性(active)回溫的情形包括:
    • 核心體溫 < 32 ℃。
    • Cardiovascular instability。
    • 很老或很小。
    • 中樞神經系統功能失常。
    • endocrine insufficiency。
    • 懷疑是次發性低體溫。

    對於慢性、嚴重低體溫的病患,給予週邊肢體加溫的做法不見得有好處:這會讓周邊收縮的血管擴張,血液留往較冷的四肢,以致於中心體溫反而更進一步的繼續下降。因此若在中心體溫未穩定時給予週邊加溫最危險;而在加溫的位置放在軀幹則風險較低。

  • Active core rewarming ── 有各種選擇可使用,包括吸入熱氣、加溫的注射液、灌洗(腸、胃、mediastinal、thoracic、pleural、腹膜透析)。更侵入性的做法包括:血液透析,或者 venous-venous、continuous arteriovenous rewarming。
    • 從呼吸道提供的加熱氧氣雖然較其他方式熱能較少,但對防止體溫進一步從呼吸散失相當有用。
    • 輸液用的 crystalloid 則應加熱至 41~42 ℃。
    • 腸胃或泌尿道的熱灌洗效果有限,這是因表面積受限之故。
    • 使用 continuous arteriovenous rewarming 需要病人血壓至少還有 60 mmHg,最好使用塗敷 heparin 的管子便可省略系統性的抗凝血劑。

    若無禁忌症,且病人尚未被放棄,對沒有 perfusion 的病人使用 formal cardiopulmonary bypass,除此之外,此技術亦考慮用於四肢完全冰凍,或者有明顯組織損毀合併橫紋肌溶解症的病人。當流速為 2~3 L/min 時,此技術可以每 3~5 分鐘提升中心體溫 1~2 ℃。

沒有任何證據顯示非常快的回溫對仍有 perfusion 病人的存活率有幫助。最好的做法通常是合併了被動、體外主動與體內主動的回溫方式。
當病患處於低體溫狀態時,體內器官或循環系統對於藥物的反應會變小。而且在回溫的過程中,因藥物與蛋白質的結合增加,且代謝與排除的速率降低(尚未恢復?),原先累積的藥物也可能造成毒性。因此儘管對藥物的反應不好,加量給予也並非聰明做法。
任何會抑制心血管系統,或者造成血管收縮的藥物均應避免。若低血壓的情形在補充膠體與回溫後仍未改善,應考慮給予低劑量 dopamine。
心房的心律不整只需要監測,不需急著處理:低體溫時,心室對此的反應較慢,且異常的狀況常於回溫後自動復原。若有需要,bretylium tosylate 是 class III ventricular antiarrhythmic agent 的首選:雖然實際的預防效果尚不明,但其對於在低體溫時,增加心室心律不整的閾值特別有效。
除非已有 steroid dependence 或 hypoadrenalism 的病史,或者對標準的回溫治療沒有反應,否則通常不需要給予對 Adrenal insufficiency 的經驗療法。
因為感染的徵象如發燒、白血球增多在體溫過低的病人均不明顯,而感染相關的寒顫又可能與因冷導致的發抖混淆。是以除了最輕微的病例,其他的病人均需留培養、並且反覆 PE,以找出可能的潛在感染。不過若找不到感染源,經驗性抗生素只用在很老或很小,以及免疫抑制的病患。

  • 資料來源:哈里遜內科學 15th ed.

This article was written by 封狼

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