胃癌,日本分類

目錄

日本人的胃癌很多,因此相關研究也多。日本人版的胃癌分類雖然看起來很龜毛,但其國際地位可是份量十足的。以下是日本人版胃癌分類,資料來自Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition –,由日本胃癌學會所撰寫發表。

分期用標籤

  • T:腫瘤侵犯深度。
  • N:淋巴轉移。
  • H:肝轉移。
  • P:腹膜轉移。
  • M:遠端轉移。

 

  • c:臨床發現,來自理學檢查、影像診斷、內視鏡或診斷性腹腔鏡手術、切片與細胞學、生化方面與其他檢查。
  • s:外科發現,來自手術時的發現、手術中影像診斷與細胞學、冰凍切片。
  • p:病理發現,來自手術切除後檢體的病理檢查。
  • f:最終發現,上面三者交叉比對後的相加最終結論。

這系統似乎修改自 TNM 系統,因此寫起來非常地像。實際使用時,標示寫法是像「pTx, pNx, sHx, sPx, sMx, fStage I-IV」。

描述──原發腫瘤

  1. 數量與大小,大小以兩條最大徑表示(面積)。
  2. 位置。包括胃的上(U)、中(M)、下(L),以及食道(E)與十二指腸(D)。若侵犯不只一區,從最嚴重的地方開始寫起,比如說 ML。然後再敘述腫瘤是位於大彎(Gre)、小彎(Less)、前壁(Ant)或後壁(Post)。
    接著,若此病患之前已經做過切胃的手術,解釋之前切胃的原因(良性〔B〕惡性〔M〕或未知〔X〕)、時間(單位為年)與新發腫瘤的位置(吻合處〔A〕、縫腺〔S〕、其他〔O〕、整個〔T〕、食道〔E〕、小腸〔D 或 J〕),寫法如 B-12-AJ。最後,若有資料,則描述一下之前切了多少,以及如何重建。
  3. 巨觀分型(Type),與 T 分期一起紀錄,如 cType 0 IIa, T1。分成 0~5 六種。
    1. Type 0:表淺且平坦,可能有點凹或凸,又可再細分:Type 0 I:凸出來;Type 0 IIa:表面微凸;Type 0 IIb:平坦;Type 0 IIc:表面微凹;Type 0 III:凹陷。(與早期胃癌的分法類似,唯早期胃癌僅限定於 T1 病灶。圖解可參見參考資料原文件圖三)如果同時有一種以上的狀況存在,則把佔地較大的型態寫在前面,如 IIc + III;凸與有點凸,凹與有點凹的界線則在「正常黏膜厚度兩倍以上或以下」。
    2. Type 1:息肉狀腫瘤,界線清晰,通常寬底。
    3. Type 2:潰瘍狀腫瘤,界線清楚邊緣凸起。
    4. Type 3:潰瘍狀腫瘤,界線不明並浸潤胃壁。
    5. Type 4:浸潤性腫瘤,潰瘍不明顯。Type 1~4 圖解可參見參考資料圖四。
    6. Type 5:無法歸類於上述任何一類者。
  4. 腫瘤侵犯深度(T):T1 侵犯至多到 submucosa;T2 侵犯至 musclaris propria 或 subserosa;T3 穿破 serosa;而 T4 則已直接侵犯鄰近其他構造。若未知,則打 Tx。如果腫瘤直接侵犯大小網膜或沿著連續的臟壁跑到食道、十二指腸,此時並不算真的 T4。在吃到網膜時,未穿出臟層腹膜時仍然算是 T2,而若穿出臟層腹膜,則算是 T3。

描述──轉移病灶

  1. 淋巴轉移,有張變態五星級的表:表中的 1 表示第一群(group 1)淋巴結,有轉移時分期是 N1,2 與 3 依此類推。M 表示此區有轉移時視同遠端轉移 M1。

週邊淋巴結分區、淋巴轉移與原發腫瘤相對位置的意義
位置LMU/MUL/MLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+

No. 1 賁門旁(paracardial),右邊。 1 2 1 1 1
No. 2 賁門旁(paracardial),左邊。 1 M 3 1 1
No. 3 沿著小彎走的。 1 1 1 1 1
No. 4sa 沿著胃短血管(short gastric vessels)走的。 1 M 3 1 1
No. 4sb 沿著左胃網膜血管(gastroepiploic vessels)走的。 1 3 1 1 1
No. 4d 沿著右胃網膜血管(gastroepiploic vessels)走的。 1 1 1 1 2
No. 5 幽門上(Suprapyloric) 1 1 1 1 3
No. 6 幽門下(Infrapyloric) 1 1 1 1 3
No. 7 沿左胃動脈走的。 2 2 2 2 2
No. 8a 沿著肝總動脈(common hepatic artery),前上。 2 2 2 2 2
No. 8b 沿肝總動脈,後。 3 3 3 3 3
No. 9 沿著 celiac artery。 2 2 2 2 2
No. 10 位於脾門的。 2 M 3 2 2
No. 11p 沿著脾動脈近端。 2 2 2 2 2
No. 11d 沿著脾動脈遠端。 2 M 3 2 2
No. 12a 位於肝十二指腸韌帶,沿著肝動脈。 2 2 2 2 3
No. 12b 位於肝十二指腸韌帶,沿著膽管(bile duct)。 3 3 3 3 3
No. 12p 位於肝十二指腸韌帶,門靜脈後面。 3 3 3 3 3
No. 13 位於胰臟頭的後表面。 3 3 3 M M
No. 14v 沿著上腸繫膜靜脈。 2 2 3 3 M
No. 14a 沿著上腸繫膜動脈。 M M M M M
No. 15 沿著 middle colic vessels。 M M M M M
No. 16a1 位於橫膈主動脈裂(aortic hiatus)。 M M M M M
No. 16a2 沿著腹主動脈,從 celiac trunk 上緣至左腎靜脈下緣段。 3 3 3 3 3
No. 16b1 沿著腹主動脈,從左腎靜脈下緣至下腸繫膜動脈上緣段。 3 3 3 3 3
No. 16b2 沿著腹主動脈,從下腸繫膜動脈上緣至主動脈分叉段。 M M M M M
No. 17 位於胰臟頭的前表面。 M M M M M
No. 18 沿著胰臟下緣。 M M M M M
No. 19 橫膈下方(Infradiaphragmatic)。 3 M M 3 3 2
No. 20 位於橫膈食道裂。 3 M M 3 3 1
No. 110 胸腔下段食道旁。 M M M M M 3
No. 111 橫膈上方。 M M M M M 3
No. 112 後縱隔。 M M M M M 3
  1. 肝轉移,無則記 H0,有則記 H1,不明則記 Hx。
  2. 腹膜轉移,無則記 P0,有則記 P1,不明則記 Px。
  3. 腹膜細胞學,無則記 CY0,有則記 CY1,不明則記 CYx。
  4. 其他遠端轉移,無則記 M0,有則記 M1,不明則記 Mx,並註明轉移的位置。

分期劃格子

N0N1N2N3

T1 IA IB II IV
T2 IB II IIIA IV
T3 II IIIA IIIB IV
T4 IIIA IIIB IV IV
H1, P1, CY1, M1 IV IV IV IV

(所以很懷疑幹麼把遠端轉移改分成這麼多種?本來的 TNM 多清爽。)

外科

要註明外科的術式以及一起切除的其他器官,切除邊緣是否受犯(近端、遠端)分出了多少淋巴結(D1 表完全摘除第一群淋巴結,D2 表摘除了第一與二群,D3 則表示完全摘除三群淋巴結)。最後依照外科發現與最後結果,把切除的結果分成 A、B、C 三種。

  1. 高治癒率的腫瘤完全切除,其定義為 T1 或 T2,N0 且至少做 D1 的淋巴結清除或 N1 至少做到 D2,沒有任何遠端轉移且兩端邊緣距離腫瘤均超過 10 mm。
  2. 腫瘤完全切除,但不符合 A 的定義。
  3. 腫瘤沒切乾淨,尚有殘餘。

檢體處理

按照上述看過與紀錄過之後,沿胃大灣打開攤平,自黏膜面量取腫瘤的面積與距離兩端切面的距離。把淋巴結取下,在把整個位攤平釘好,黏膜面朝上,泡福馬林固定。
固定完成後方開始切,最先沿胃小彎剁下一條作為背景。
對於 Type 0 的表淺病灶,簡單剁成一系列平行胃小彎的肉條,而侵犯較深者則還必須找出吃得最深的位置。若邊緣不確定,則多切幾塊懷疑的位置。若是先前已經開過胃,則務求盡量表現腫瘤與吻合處或縫合線間的關係。
淋巴結則一顆顆分好,以最大切麵包埋。

組織學分型

較常見的一般類別包括:

  • Papillary adenocarcinoma (pap)
  • Tubular adenocarcinoma
    • Well-differentiated type (tub 1)
    • Moderately differentiated type (tub 2)
  • Poorly differentiated adenocarcinoma,整體而言完全未分化,而僅能找到一點點腺癌部分者亦歸於此類。
    • Solid type (por 1)
    • Non-solid type (por 2)
  • Signet-ring cell carcinoma (sig)
  • Mucinous adenocarcinoma (muc)

臨床或流行病學上, papillary 與 tubular 可歸在有分化/intestinal type,而 poor differentiate 與 signet ring 兩種則歸於未分化/diffuse type。Mucinous 則不一定,要視腫瘤中的其他成分為何而定。而較特別的類型則有:

  • Adenosquamous carcinoma
  • Squamous cell carcinoma
  • Carcinoid tumor
  • 其他

(原始參考文件中有相關照片供參考,這裡或許以後再補上網路上的相關類圖。)
分出類型之後,再依照腫瘤細胞與間質間的關係分成間質很多(Scirrhous type)、間質很少(Medullary type)與間質中等(Intermediate type)三種。依照腫瘤浸潤的方式,又可分成推擠式(INF α)、浸潤式(INF γ)與中間型(INF β)。
微淋管的侵犯與靜脈的侵犯,則分別依照嚴重程度記為 ly0-3 與 v0-3。由於靜脈侵犯在一般 H&E 染色下不易判別,故建議可使用 Elastica staining 或者 Victoria-blue H&E staining 來評估。
淋巴結轉移的數量與分離出的淋巴結總數均要記載。

Mucosectomy 標本

包括內視鏡或腹腔鏡,僅切取黏膜部分的標本,這些釘在軟木片上固定。量取紀錄大小形狀邊緣,若能分出近端遠端,亦標示之。固定好後,每 2 mm 切一片。
鏡檢時除了腫瘤的組織分型,尚必須紀錄其最大大小、上面是否有潰瘍、是否有微淋管與靜脈侵犯,以及側面和下方切面是否切乾淨,有無腫瘤侵犯。腫瘤侵犯深度只在下方切面未受侵犯時才紀錄。(否則沒有意義:最深的地方沒有真的被切進來。)
黏膜性切除病灶的治癒機會亦可分成三類:

  • Resection EA:深度只到黏膜層(mucosa),組織類型為 papillary 或者 tubuar,沒有潰瘍或潰瘍形成之疤痕(scar),下方切面未受犯且側邊切面距離腫瘤至少 1 mm,沒有微淋管或靜脈的侵犯。
  • Resection EB:切面均未受犯但不符合 EA 的條件。
  • Resection EC:任何一面沒切乾淨。

資料來源:Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition –, by Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer (1998)1:10-24.

This article was written by 封狼

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