IBD(Inflammatory Bowel Disease)

目錄

是 Crohn’s disease 加上 ulcerative colitis 的集合。因其相似性且有時無法區分。無法區分者被稱為未定型結腸炎(indeterminate colitis)。如果延長追蹤時間,則可將被標定為未定型結腸炎者減少 10%。

流行病學

相同點:

  • 兩個尖峰的好發年齡:15~30 歲;60~80 歲。
  • 種族傾向:猶太人>非猶太白人>非裔美人>拉丁裔>亞洲人。(美國的統計。)
  • 地理分佈:美、英、挪威、瑞典為好發地區。南歐、南非與澳洲則為低發生率區。
  • 與 Turner’s syndrome、hypogammaglobulinemia、selective IgA deficiency 以及遺傳性 angioedema 有關連性。
  • 增加大腸癌變機會,尤其是在長期、慢性疾病。

相異點:
Crohn’s diseaseUC

性別比例(男:女) 1.1~1.8:1 1:1
吸煙 可能會導致疾病。 可能有預防功效。
口服避孕藥 relative risk:1.9 沒有影響。
闌尾切除 沒有有保護效果。 保護效果。
同卵雙生 67% concordance 20% concordance
異卵雙生 8% concordance 0% concordance
相關 HLA DR5, DQ1, DRB*0301 DR2
pANCA 5~10% 60~70%
ASCA 60~70% 10~15%
女性不孕 當疾病活動時可能造成,但在疾病緩解時恢復。(右側輸卵管與卵巢較常被影響。) 通常來說與一般人相同。
懷孕/胎兒 較高的流產、死產、發育缺陷機率。 通常來說與一般人相同。

*關於此表,經 basil 同學指正,發現第十五版和第十六版的哈里遜內容不同,茲從十六版。(闌尾切除的部分兩版竟然是相反的……汗)又,闌尾切除能獲得保護的年齡似乎有限制,此部分待查。

病因學

IBD 的病因目前尚不清楚,只知道與外界環境(如感染)和宿主體質都有關係。(真是廢話)雖然與遺傳有關,不過卻是多基因相關,並有多種次類別。它們對於正常出現於腸道內各種抗原(食物、正常菌相)的容忍度似乎比一般來得弱,而引起免疫/發炎反應。
可能相關的病原體包括分支桿菌(Mycobacterium paratuberculosis)、副黏液病毒與 Helicobacter,但並不確定。各種微生物可能會觸發發炎反應,而在後續喪失控制。
社會心理層面的變故或重大壓力,與疾病症狀的發作有關。家人的疾病、死亡、分離或重大爭執均可能惡化症狀,包括疼痛、出血、腸道功能異常。不過,雖然情緒壓力與症狀有關,亦有可能症狀的惡化才是導致情緒壓力的原因。

病理

Crohn’s diseaseUC

位置 常侵犯迴腸末端,但可影響從口至肛門間的任何一段,界線清楚的分開區域。(跳躍式病灶)。通常影響直腸,但比起 UC 較常發生直腸附近的瘺管、裂縫、膿瘍與 anal stenosis。 主要影響直腸與遠測結腸;連續病灶,可能沿路侵犯到部分或整條大腸。
巨觀 穿壁式侵犯;裂縫;易形成瘺管。發炎性偽息肉較少見,嚴重時縱橫交錯的潰瘍區分出一塊塊正常的黏膜,造成卵石(cobblestone)般的外觀。腸道的纖維化與狹窄較常見。 潰瘍下方邊緣連接成管道,上覆薄黏膜「橋」,剩餘黏膜腫脹發炎,形成發炎性偽息肉。可能造成 toxic megacolon。
微觀 全層侵犯。Th1 相關,巨噬細胞,肉芽腫。(細胞免疫) Th2 相關,較表淺,僅侵犯 mucosa 與 submucosa(除了猛爆時可能侵犯更深),各種發炎細胞,無肉芽腫。

臨床表現

UC

拉、直腸出血、裡急後重、黏液便、肚子絞痛。可以急性出現,不過多以周至月時間單位來表現。較嚴重時也可能出現厭食、噁心嘔吐、發燒與體重減輕。大出血的發生率約在 1%,並出現於嚴重的病患。ESR 會升高,但 CRP 升高則較少見,白蛋白可能會掉得很快。可能出現毒性巨結腸症(toxic megacolon),誘發因子包括電解質不平衡與 narcotics。穿孔很少見,但卻是所有狀況中最危險的。
診斷靠病史與排除(感染)。大腸鋇劑攝影應可看見腸道的邊緣變得毛毛的,甚至可見潰瘍。CT 的用途在此比不上內視鏡與大腸鋇劑攝影。
開刀的適應症:24~48 小時內輸血 6~8 單位。

Crohn’s disease

兩種主要的疾病 patterns:纖維化-阻塞型與穿孔-瘺管型。兩者的治療與預後並不相同。根據發生的位置不同,亦有不盡相同的症狀表現。

  • ileocoiltis──腹瀉與右下腹痛,可能會非常像闌尾炎,甚至必須剖腹探查方可分辨。常見體重減輕與厭食。發炎的腫塊可能摸得到,並可能連帶造成右邊輸尿管或膀胱的發炎。X 光下看見的 string sign 是因為腸壁嚴重的水腫與纖維化所致。疾病早期的腸阻塞是因為水腫與腸道痙攣造成,但到慢性化後便是因為纖維化所致了。而穿孔則可能通到鄰近的腸道、皮膚、膀胱,或者腸繫膜上的膿包(abscess),若通到膀胱,則會以反覆的泌尿道感染來表現。
  • jejunoileitis──影響消化與吸收的功能,因此會以吸收(營養)不良與脂肪便來表現。因為維他命 D 缺乏,加上低血鈣、長期使用類固醇,可能會出現脊椎骨折。疾病活動時會拉。
  • colitis and perianal disease──低燒、沒精打采、腹瀉、絞痛。肉眼可見的出血不若 UC 常見,大出血只發生在 1~2% 的病人。當大便通過狹窄發炎的腸道時,就會痛。大腸的瘺管可能會通道胃或十二指腸,造成便便味的嘔吐;或者通到小腸的近端或中段,造成營養吸收不良(因為食糜提早進入大腸)。
  • Gastrodudenal disease──上消化道的病灶會造成噁心嘔吐與上腹痛。可見沒有幽門螺旋菌的胃炎。十二指腸的第二段比第一段更常被侵犯。

內視鏡在診斷抓切片時很有用,但與臨床 remission 間的關聯性卻很弱,因此不反覆地用作發炎的監控。全層的發炎讓腸壁變厚,若一段長度的腸子整圈都發炎、纖維化,在鋇劑攝影下可能以 string sign,細細的一條為表現。
穿孔與腹膜炎(可能肇因於穿孔或膿瘍破裂)同樣是最危險的併發症。其餘併發症包括腸阻塞、大出血、吸收/營養不良,以及嚴重的肛門週邊疾病。

IBD 的腸道外表現

  • Erythema nodosum(EN)──表現在 15% 的 CD 與 10% 的 UC。病灶的活動常與腸道病灶的活動有相關,也常與周邊關節炎一起出現。治療以處理腸道病灶為主。
  • Pyoderma gangrenosum(PG)──見於 1~12% 的 UC 病患,在 CD 則較少見,出現於較嚴重者。病程獨立於腸道疾病,可能在 IBD 被診斷出來之前或之後很久才出現。有時候相當難以治療。
  • 其他林林總總的皮膚表現──包括乾癬(Psoriasis)、pyoderma vegetans、pyostomatits vegetans、以及異位性 CD……等等等。週邊的 skin tag 也常見於 CD。
  • 週邊關節炎──發生於 15~20% IBD 病患,在腸道疾病活化時惡化。治療以處理腸道疾病為主。
  • 僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis, AS)──影響 10% IBD 病患,在 CD 較常見。其表現與腸道症狀的表現互相獨立,並且對類固醇或結腸切除的治療沒有反應。
  • 眼睛表現──最常見的是結膜炎、前葡萄膜炎/虹膜炎(anterior uveitis/iritis)、以及上鞏膜炎(episcleritis)。
  • Primary sclerosing cholangitis(PSC)──膽管發炎、纖維化,可能導致肝硬化與肝衰竭。
  • 泌尿道結石──由於吸收更多的草酸之故。(原本腸道中能與草酸結合併排泄的鈣被吸收不良的脂肪酸所霸佔,使得自由態的草酸增加並被吸收。)
  • 因鈣質吸收不良、維他命 D 缺乏,以及治療時的類固醇使用,使得骨質疏鬆症的機會增加。其他的營養吸收不良亦會造成相對應之疾病。
  • 疾病活動時,血栓性疾病增加。

內科治療

  • 5-ASA 類藥物──用於輕到中度者。代表藥物為 sulfasalazine,此藥同時有抗菌與抗發炎的功能。雖然對輕倒中度的 IBD 很有效,但過敏與讓人受不了的副作用卻很常見,因而限制了其使用。Sulfasalazine 亦可能造成男性的不孕,不過停藥即可恢復。新一代的藥物其系統性副作用則較小。此類藥物中的 sulfasalazine、mesalamine 與 olsalazine 可以在懷孕時使用,不過必須額外補充葉酸。
  • 類固醇與免疫抑制劑
  • 由於飲食中的抗原會刺激黏膜的免疫反應,暫時性的全靜脈營養供給(total parenteral nutrition, TPN)與類固醇一起可以幫助疾病緩解(但不宜用在持續的治療)。TPN 之外的另一個選擇是元素或勝肽預解食,雖然它可以避免 TPN 的副作用,但卻有不好吃的缺點。
  • 新療法:包括抗腫瘤壞死因子(anti-tumor necrosis factor, anti-TNF)、新一代免疫抑制劑、與抗發炎細胞激素。

外科治療

開刀的適應症包括:

  • Ulcerative Colitis──疾病頑強、猛爆性發作、毒性巨結腸症、結腸穿孔、大出血、結腸外疾病、結腸阻塞、癌症預防、化生(dysplasia)或者已經發生的癌症。
  • Crohn’s Disease, 小腸──對於內科療法無效的狹窄與阻塞、大出血、頑固的疾病、膿瘍。
  • Crohn’s Disease, 大腸直腸──疾病頑強、猛爆性發作、對內科療法無效的肛門週邊疾病、頑固的瘺管、結腸阻塞、癌症預防、化生或者癌症。

資料來源:Harrison’s Principles of internal medicine,15th edit.(部分表格的來源為 16th edit.)

This article was written by 封狼

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