嗯，說起來，走了二線科之後，原本是以為自己大概不會在對這類話題發表意見的了。畢竟我們是二線科，不會直接接觸病人，也不需要開藥或使用什麼醫材。雖然仰賴不少機器，不過這些機器買一次就能用好多年，它們的高單價也輪不到我們這些小咖來決定要買哪台、花多少錢。
所以說，會來我們科裡走動的業務，大概也只剩下書商。而這些書商們精得很，知道我們非買這些書本不可，根本沒啥競爭者。是以連折扣都硬得很，就不用說什麼禮物回扣了。那既然自己不會遇到，特意去談論說實在沒什麼意思，所以也就不去談了。
不過，日前在網路上閒逛，看見了一篇叫做〈你多少錢能賣？〉的文章。（我挺想附上連結，不過在我回應之後整篇文章的連結就失效了，不知是被刪除或者隱藏了？這裡有它的 Google 頁庫存檔，不過不知道能維持多久。原文復活了。）
該文章的作者其實是由最近吵得火熱的某個案件發想，撇開當中的政治議題之後，單純討論「拿錢（貪汙）」與「做事」之間的關係。大概的主旨是說，如果專業上事情有做好，則拿錢雖然不可取，但並罪不至死不需過度非難。更何況，有些時候為了人情世故也不能完全拒絕別人的好意。這裡摘錄一小段從 Google 頁庫存檔裡複製下來的原文：

和朋友來往，如果接受別人的幫忙，都會想要請他喝咖啡，工作時，同事協助分擔一些問題，也會想送個小禮物給他，因為事情解決了，禮尚往來是件好事；一位品牌經理在選擇廣告商時，將案件給了A組，A組為了答謝他的青睞請他吃大餐，純粹只是互相交流，而B與C也在此時送上大禮物，希望下回有機會合作；下回提案，他給了B，A與C組就送更好的禮物給它，後來，它將案子給了A，B這時會想那位經理是為了貪圖更好的禮物，而C則會想，為何你拿了我的禮物，沒對我好一點。
事實上是，A的案子與B的案子都不錯，C的案子沒有競爭力，儘管這位經理有再大的專業判斷，收了廠商的禮物若被C方揭發，感覺上就是一個專收回扣的惡劣主管，但是，禮物不能收，那保養品、佩飾的小禮物能不能收，那麼飯局還要不要去，那頓大餐能不能吃、咖啡要不要喝，如果你要清廉得都不要的話，那我給你十萬元可不可以，或者五十萬，一百萬，嫌少？五百萬好了，你要不要把案子給我，假設前提的我案子也很完美的話，順水推舟兩全其美是不是一件好事。

既然不是談政治而是單談專業，我想這樣的狀況說真的和我們醫療產業裡常見的情況非常類似。也回想起之前當 intern 時遇到的一些疑惑，我想是值得分享的。所以我就回了文，而且還不知不覺寫了一大篇。（可惜文章現在不見了，不過還好因為打得長所以我有留備份。）那既然手癢寫得落落長了，就重新整理整理在這邊也貼一遍吧。
在醫療產業，會遇到的類似情況，一是病人的餽贈；一是廠商的餽贈。這些餽贈就像上面那篇文章裡客戶的餽贈一樣，可能很小，也可能很大。那麼，這些能不能拿？
病人的餽贈，可能是出自感激的小禮物。一份小點心、一小包自家種的水果。這樣的禮物如果硬要拒絕，似乎是太不近人情了。但是，病人的餽贈，也可能是鉅額的紅包，希望醫生能「多費心一點」。
這樣的情況，有些前輩的說法是「不管你送不送我都盡力看」，但直接遇到的問題是：醫療總有結果不盡理想的時候，如果大家知道你收錢收禮，當事情發生的時候，病家會歸因為「天命」還是「我給的不夠所以你不認真」？及使拿錢的人本身問心無愧絕對進了最大努力，但又要如何去證明自己呢？
所以即使以現實的層面來看，為了保護自己，病人的錢是不能收的。
而在錢與小禮物之間，還有昂貴的禮物。好比水果，有自家種的水果，當然也有花大把銀子從國外訂購的水果差別。而對於出於感激的餽贈，強硬拒絕反而傷害送禮者的感情。能不能拿，能拿多少，實務上說真的每個人都有不同的判斷與為難。（幸好我走二線科，少了很多這種煩惱呢。）
另一種是來自廠商的餽贈。藥商、器材商給的回扣、好康、小禮物能拿到什麼程度，才叫做不損醫德？拿回扣是過分了，吃吃喝喝呢？業務員一經過就會遞上的原子筆，便條紙呢？當然，即使藥商給了好處，沒有用的藥還是不會開。不過，究竟這些往來會不會影響我們的專業判斷？而連原子筆都不拿，是否流於太過矯情？原子筆便條紙可以，那便當呢？餐廳裡的吃吃喝喝呢？
對這點內科教科書（十四版哈理遜）的說法是「A helpful rule of thumb is to consider whether patients would approve if they knew physicians had accepted such gifts.」（一個有用的判斷方式，是考慮「如果病人知道醫師收了這樣的禮物是否會贊同。」）我家長輩自己是藥商，他的說法是「沒有期約關係的時候才可以。」
不過，即使是小禮物，從前我實習時稍微查過，外國人真的時間蠻多的，連這個題目也可以做研究。廠商的小禮物是否會影響醫師的專業判斷，文章不只一篇，我也承認當時沒時間全部看完，不過在我看到的部分，結論是會。
乍聽之下很驚訝，仔細想想其實合理。當廠商拿著個八十塊一百塊的便當，把你誘來聽他們的藥品說明，影響就已經產生了：當然藥品說明都是有論文依據的，但是：

1. 這東西很好，但或許同時有其他的替代選擇可能更好，只是你不知道因為這些替代選擇沒有便當也沒有說明會。
2. 這篇論文是真的，但還有其他結果沒那麼優甚至負面的論文，藥廠業務省略不提。

即使是原子筆便條紙，當它們上面印的 mark 會讓你在一群大同小異名字又長得很像的抗生素裡比較容易記得某一個，它們的目的也就達成了。
當然有些影響很嚴重而且有倫理的問題，有些影響多數人都認為無可厚非，實務上也難以避免。不過總之影響是存在，也不能說影響不大就當作是沒有影響而無視之。人都是會產生慣性的，剛開始一點點就覺得很多，越到後來越大也不覺得怎樣。而所謂的腐化也就是從這一點點開始滋長的。
我想不管是誰送上來的，在面對餽贈時想想戰國策裡鄒忌的故事，或許會有些幫忙。

鄒忌脩八尺有餘，而形貌昳麗。朝服衣冠，窺鏡，謂其妻曰：「我孰與城北徐公美？」其妻曰：「君美甚，徐公何能及君也。」城北徐公，齊國之美麗者也。忌不自信，而復問其妾曰：「吾孰與徐公美？」妾曰：「徐公何能及君也。」旦日，客從外來，與坐談。問之：「吾與徐公孰美？」客曰：「徐公不若君之美也。」
（鄒忌身長八尺有餘，長得又高又帥。早上穿好衣服照鏡子，問老婆說：「我和成北那個姓徐的誰帥？」老婆說：「當然是你帥啦，姓徐的哪比得上？」城北姓徐的是齊國有名的大帥哥，鄒忌沒自信，又問小老婆：「我和成北那個姓徐的誰帥？」小老婆說：「姓徐的哪比得上你？」第二天，客人來了，坐著聊天，他又問：「我和成北那個姓徐的誰帥？」客人說：「姓徐的沒你帥。」）
明日，徐公來，熟視之，自以為不如。窺鏡而自視，又弗如遠甚。暮寢而思之曰：「吾妻之美我者，私我也。妾之美我者，畏我也。客之美我者，欲有求於我也。」
（又過一天，姓徐的來了。仔細看來看去，覺得自己比不上人家。照鏡子又看來看去，還真是差人家遠了。晚上躺在床上尋思：「老婆說我帥，是她愛我；小老婆說我帥，是她怕我；客人說我帥，是有求於我啊。」）

一句好話尚且有如此多的原因，何況是一份厚禮？面對好康會動心或許是人之常情，不過在伸手之前，或許還是先多小心一下人家為何要送，還有拿了之後是否會有什麼副作用，再做決定吧。
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附上提到的之前當 intern 時查到的文章：

• Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?（免費全文）From JAMA
• All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving.（只有摘要）From AJOB
• Medical Students’ Exposure to and Attitudes About Drug Company Interactions: A National Survey（免費全文）From JAMA
• Resident and Faculty Perceptions of Conflict of Interest in Medical Education（免費全文）From JGIM