流行病學

• 有 98% 為 adenocarcinoma，且常自息肉中長出。
• 好發年齡（Peak age）為 60~79 歲。但，若在年輕人身上找到，則必須要懷疑是否有任何家族性的 polyposis syndromes（哪些？）或者已先有 ulcerative colitis 存在。
• 分佈上，美國、澳洲、紐西蘭，以及東歐的死亡率最高。而發生率較低的地區則包括墨西哥、南美，以及非洲。

關於危險因子

1. 飲食

從日本、波蘭到美國的移民家庭，在移居的 20 年後，其發生率趕上其所處的環境。（亦即：日本與波蘭的低發生率應與遺傳無關。）而在 20 年後，他們的飲食習慣也與美國同化。
在飲食方面，最受矚目的幾個因子：

• 額外的熱量攝取（和所需的相比）
• 攝取較少不可吸收之食物纖維
• 攝取較多精緻的碳水化合物
• 攝取較多紅肉
• 攝取較少保護性微量元素

其對應的理論是：

• 纖維減少，同時減少糞便的份量，因此造成糞便於腸道停留的時間較久，且改變腸道中之正常菌相。
• 細菌自碳水化合物中分解出來的，可能有毒的（potentially toxic）副產品增加，且其與腸道黏膜接觸的時間也增加。
• 在紅肉中，含有較高量的膽固醇，會促進膽汁分泌，而膽汁可能被腸道菌分解成一些可能具有致癌能力的物質。
• 精緻的飲食中，維他命 A, C, E 較少，這些東西可能可以作為氧化自由基的清除劑。

但上述這些東西均只是假設與推論，而尚未證明。且近來已有一些研究結果挑戰所謂「低脂高纖飲食可保護減少 colorectal adenoma」的概念。

2. 一些研究認為，肥胖（比起單純的脂肪攝取高）與缺乏活動（physical inactivity）是危險因子。
3. 年老以及總葉酸攝取量低與 Ki-ras 基因突變有關聯性。這種突變常在 colorectal cancer 中被發現。
4. 停經後的女性其 colon cancer（但不包括 rectal cancer）的發生率較同齡、同樣飲食習慣與社經地位的未停經者為高。
5. 暴露於 Helicobacter 這種細菌與 colonic polyps 有關。

另外，腸道活動的頻率與軟便劑的使用與 colon cancer 發生率似乎沒有關聯。

保護因子

阿斯匹靈（Aspirin）與其他的 NSAIDs

• 研究顯示長期服用阿斯匹靈可減少 colon cancer 之發生率。（十年的追蹤研究）
• 另有研究顯示，阿斯匹靈可減少那些已經有過 colonrectal cancer 或 adenoma 者之 adenoma recurrence rate。
• 原因可能是由於 cox-2 inhibition 之故。
• FDA 已核准使用 cox-2 inhibitor 作為 familial adenomatous polyposis syndrome 患者之化學預防藥物（chemopreventive agent）。

型態學

發生位置

Gross

• 發生於右側（升結腸側）的病灶，其 microsatillite instability 較高。
• 99% 為單一病灶，不過一旦多發，則病灶間通常相距很遠。
• 有 3% 的 colorectal carcinoma 具有 familial syndromes 或者具有 IBD（Inflammatory Bowel Disease）。

Familial Syndroms

• Familial adenomatous polyposis syndrome（FAP）── APC gene 突變造成。又有四種亞型。
  • Classic FAP：Mucosa 表面長出大量 adenomas（500~2500），最少也要有 100 個才能作為診斷。在小腸與胃也可能長出息肉。
  • Attenuated FAP：息肉較少，平均約 30 個左右。通常長在 proximal colon（近端大腸）。Life time risk of cancer 是 50%。
  • Gardner syndrome：表現同 Classic FAP，再加上多發的 osteomas、epidermal cyst 與 fibromatosis，偶有牙齒方面的異常。
  • Turcot syndrome：Adenomatous colonic polyposis 加上 CNS tumor。此症有三分之二的病例為 APC 突變，長出 brain medulloblastomas。另外三分之一的突變則與 HNPCC 的基因有關，會長出 brain glioblastoma。
• Juvenile polyposis syndrome──體染色體顯性。會長出許多 Juvenile polyps，從而增加 adenoma 及 adenocarcinoma 的風險。
• HNPCC──體染色體顯性。除了 colon cancer 之外，endometrium cancer 的發生率亦增加。其 colonic malignancy 常是多發的且與 adenoma 無關。
• Peutz-Jeghers syndrome──有許多 Peutz-Jeghers polyps 長在整個 GI tract，這是一種包涵 mucosal epithelium、lamina propria 與 muscularis mucosa 的 hamartomatous polyps。除此之外，還有黏膜顏色變深與皮膚色素沉積的情形。此症之息肉沒有惡性潛能，但在胰臟、乳房、肺、卵巢與子宮的惡性風險增加。
• Cowden syndrome──體染色體顯性。長出許多包含三種胚層的 hamartomas，亦影響 GI tract。這些過誤瘤沒有惡性的潛能，但本病患者較易得甲狀腺癌與乳癌。

• 發生於近端的 colon cancer 通常是 polypoid、exophytic mass，不常造成阻塞。
• 發生於遠端的 colon cancer 則常是 annular，又稱為 napkin-ring constriction（餐巾環狹窄）。其邊緣常是 heaped（堆積的） up、串珠狀（beaded）且堅硬（firm），中間部分則有潰瘍。腸道管腔顯著狹窄，近端常漲大。

此二種型態均可能往下吃穿 serosa 表面。

• 另有一少見但常與 ulcerative colitis 相關的表現是：cancer 會偷偷地 infiltration，使得病灶很難用放射診斷或者肉眼看出。這樣的病灶通常特別 agressive，而且在早期便擴散開來。
• 因腫瘤刺激纖維 stroma 增生，因此 colon cancer 常是硬的。

Microscope

• 在顯微鏡下，發生於左側或右側的 colonic adenocarcinoma 則很相似。其分化可從高柱狀的腺體 invade 入 submucosa 與 muscularis propria，到未分化的一團。
• 常製造 mucin，此分泌物可能會剝離腸壁，因此使疾病更易擴散。
• 有些腫瘤表現出 signet-ring appearance，其可能自內分泌細胞長出，並分泌有功能的物質。
• 在 distal colon 長出的 colon cancer，有時會混雜有 squmaous cell，因此被稱為 adenosqumaous carcinoma。
• 在 anorectal canal 長出的腫瘤則以 squmaous cell 為主。
• 在 HNPCC 患者，其腫瘤常是 poorly differentiated 且多 mucin。

臨床

• 常多年沒有症狀。而症狀則悄悄出現於診斷前數月，甚至數年。
• 右側的病灶多以 fatique, weakness 或者缺鐵性貧血（因腫瘤出血）為初始表現。
• 左側的病灶則常以出血、排便習慣改變、左下腹的 cramping pain 表現。因症狀較明顯，理論上應可更早發現，但因此處的病灶通常較 infiltration，所以預後反而較差。
• 老男人的缺鐵性貧血應視為未證實的 GI tract cancer。
• 虛弱與體重減低常表示較 extensive 的疾病。
• 可以經由直接侵犯，或者淋巴、血液轉移至其他器官。常侵犯的部位包括：鄰近的淋巴結、肝、肺、骨頭，其他地方也包括腹膜與腦。
• 最重要的預後因子為 stage。Staging 要由手術與 anatomic exmination 建立。

TNM stage

• Stage 0：Tis, N0, M0
• Stage I：T1-2, N0, M0
• Stage II：T3-4, N0, M0
• Stage IIIA：T1-4, N1, M0
• Stage IIIB：T1-4, N2-3, M0
• Stage IV：T1-4, N1-3, M1

Duke stage

• Dukes stage A：腫瘤侷限於 mucosa 或 submucosa。（Tis-1, N0, M0）
• Dukes stage B：B1──腫瘤吃到肌肉層。B2──進入或穿過 serosa。
• Dukes stage C：有局部淋巴結侵犯
• Dukes stage D：修正版才有的項目：腫瘤已有遠端轉移。（Any T, Any N, M1）

預後

• Stage I or Dukes stage A, 手術切除後的五年存活率 90%。
• Stage II or Dukes stage B, 手術切除後，合併或不合併輔助性療法的五年存活率 70-85%。
• Stage III or Dukes stage C, 手術切除加輔助性治療後的五年存活率 30-60%。
• Stage IV or Dukes stage D, 五年存活率很差。（約 5%）

腫瘤標記

Carcinoembryonic antigen（CEA）

• 在分化很差的大腸或直腸癌可能不會升高。
• 若是在 CEA 會升高的 colon cancer，則可以其變化來追蹤復發與治療成效。升高則表示治療無效，而降低則代表有反應。
• 手術後追蹤 CEA 的價值，在於它可早期辨別出那些可能有機會以二次治癒性手術獲益的病患。（此句意義有疑，原文：The real value of monitoring CEA after initial resection is that it can allow early identification of patients who may benefit from additional surgery with curative intent.）
• 但有時復發亦不見得會升高，若有懷疑，必須使用另外的檢查（CT、大腸鏡）來做確認。
• 非 colon cancer 造成之 CEA 升高情形：胰臟或肝膽方面疾病、

資料來源

1. Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edit. Ch 17.
2. Wafik S El-Deiry, MD, PhD, Colon Cancer, Adenocarcinoma, emedicine.com, Last Updated: April 25, 2005