甲狀腺複習

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大體

甲狀腺本體

  • 整個甲狀腺在脖子的位置由第五節頸椎可往下延伸至第一節胸椎,深度則位於deep cervical fascia的 middle layer 之下。
  • Isthmus 的位置則位於第二到四個氣管環。
  • 上面突出的尾巴 pyramidal lobe 不一定會出現,時常是沒有或者很小。這是胚胎發育時 thyroglossal duct 的遺跡,沿著往上直至舌下有可能存在殘留的 accessory nodules 或 cysts。
  • 正常甲狀腺的重量(每篇提及的有點差異)大約在 30 克左右。
  • 甲狀腺外包圍的 fascia 是由 middle layer of deep cervical fascia 分出來的,並將之緊黏於甲狀軟骨與環狀軟骨。(CIBA p. 30)這與甲狀腺在吞嚥時的移動有關。(將甲狀腺繫於氣管的 ligament 稱為 Berry ligament)
  • 副甲狀腺鑲在背後,通常是兩對。

血液供應

縮寫:a.= artery m.= muscle n.= nerve post.= posterior sup.= superior v.= vein

  • 上甲狀腺動脈(sup. thyroid a.):外頸動脈(external carotid a.)的第一個分枝,偶爾亦從總頸動脈(common carotid a.)發出,走在 omohyoid 與 sternohyoid m. 底下。
  • 上甲狀腺靜脈(sup. thyroid v.):與動脈伴走,注入內頸靜脈(internal jugular v.)。

外頸動脈的分支依序為:superficial thyroid a.(前)、ascending pharyngeal a.(後)、lingual a.(前)、facial a.(前)與 occipital a.(後)、post. auricular a.(後),最後分岔為 maxillary a. 與 superficial temporal a.。圖見 CIBA 2nd edit.:p63。

  • 中甲狀腺靜脈(middle thyroid vein):沒有對應的動脈。很短,直接朝外側走注入內頸靜脈(internal jugular v.)。
  • 下甲狀腺動脈(inferior thyroid a.):來自 thyrocervical trunk(第三分枝)。而 thyrocercical trunk 為 subclavian a. 的分支。inferior thyroid a. 在進入甲狀腺前有個小分支稱為 ascending cervical a.。從後下方鑽入甲狀腺。
  • 下甲狀腺靜脈(inferior thyroid v.):走在前面。右側可能注入左或右側的 brachiocephalic vein,左側的則注入左側的 brachiocephalic vein。
  • thyrocervical trunk:suprascapular a.、transverse cervical a.、inf. thyroid a.。
  • subclavian a.:vertebral a.、interanl thoracic a.、thyrocercical trunk、dorsal scapular a.,然後變成 axillary a.。
  • 甲狀腺最下動脈(arteria thyroidea ima):為一 variation,直接從主動脈弓發出,自甲狀腺正中下方進入。
  • 甲狀腺最下靜脈(thyroid ima vein):為一 variation,是由兩條下甲狀腺靜脈彙集而成,進入左側 brachiocephalic vein。

鄰近神經肌肉

  • 甲狀腺最外側上面蓋著 sternothyroid m.(胸骨甲狀肌),前面一點則是 sternohyoid m.(胸骨舌骨肌)與 sup. belly of omohyoid m.(肩胛舌骨肌上腹)。sternothyroid m. 與 sternohyoid m. 在開甲狀腺時必須向兩邊撥開,如果必須切斷,從肌肉的上端切,因神經支配自下方伸入。
  • 最外層則有 sternocleidomastoid m.(胸鎖乳突肌)的下半前緣。(CIBA p.26, 27)
  • Recurrent laryngeal n.,這條神經自 vagus n. 分出。左邊的自 aortic arch 下繞回來,右邊的自 brachiocephalic 下繞回。是手術時容易傷害到的神經,會造成聲音嘶啞;而雙側傷害則會因聲帶麻痺而阻塞氣道。(CIBA 2nd edit.:p68, 69)(除此之外,手術後的呼吸困難亦有可能是因血腫壓迫呼吸道,此時必須緊急切開引流減壓。)
  • Sup. laryngeal n. 亦自 vagus n. 分出,並且分成內外兩枝,其外枝支配 cricothyroid m.,有時會與上甲狀腺動脈平行伴走,若損傷則病患無法發出高音。(小補充:外枝則支配聲帶以上的感覺,與咳嗽反射有關。功能受損則易發生吸入性肺炎。)

組織

  • 資料來源:Color textbook of histology, by Leslie P. Gartner and James L. Hiatt, first edition.

甲狀腺主要分泌 T3(tyiiodthyronine)與 T4(thyroxine),其可增加代謝率,並受腦下垂體 TSH 所調控。除此之外,甲狀腺亦分泌降鈣素 calcitonin。與其他腺體將分泌物儲存在細胞中不同,甲狀腺的 princepal cell(單層立方上皮)圍成一些直徑 0.2~0.9 mm 的濾泡(follicle),將分泌物以膠狀物(colloid)的型式儲存其中,故其又稱為濾泡細胞(follicular cell)。這些膠狀物中含有 thyroglobulin,它是一種 glycoprotein,T3 與 T4 便存於其上。(含有許多碘化的 tyrosine 殘基。)每個濾泡均有自己的基底膜和微血管網。濾泡與濾泡間的結締組織是由 capsule 向內延伸而來。Follicular cell 可由扁平到矮柱狀,越活躍時會越高,通常具有兩個核仁,細胞中含有豐富的粗糙內質網。Follicle 之間亦有一些細胞,稱為 parafollicular cell 或 C cell,其個頭較大,聚集成簇,並且分泌降鈣素(calcitonin)。
甲狀腺素是碘化的 tyrosine,而加碘的步驟乃是發生於 follicle 中,而非細胞中。濾泡細胞先製造 thyroglobulin,將之釋放到濾泡中,並且亦將碘 pump 進去。透過細胞膜上 thyroid peroxidase 的催化,將碘加於 thyroglobulin 的 tyrosine 殘基上。當來自腦下垂體前葉的 TSH 和 follicular cell 底部的細胞膜結合,會促使濾泡細胞將 colloid 胞吞入細胞內,並以溶體的酵素將之分解,釋放出帶有 1~4 個碘的碘化 tyrosine 至細胞質中,其中帶有三碘與四碘的便是 T3 與 T4,而帶有一或二碘者(monoiodotyrosine 與 diiodotyrosin)則被 iodotyrosine dehaloginase 分解,碘與胺基酸分別回收。T3 與 T4 則通過底部的細胞膜放到周圍的結締組織中,再擴散入血中運走。
雖然 T4 佔總釋放量的 90%,但 T3 的效力卻較強。在血中,它們與 plasma binding protein 結合,緩慢釋放入組織,甲狀腺分泌入血中的甲狀腺素,要在六天之後才有一半進入組織。而進入細胞後,它們仍會與一些細胞中的蛋白質結合,慢慢放出使用(數天至數週)。
甲狀腺素刺激很多基因轉錄,結果一般而言會增加細胞的代謝,並在年輕個體中促進生長與心智功能(這裡應該是指嬰幼兒期的缺乏會造成呆小症),增加內分泌線體活動。一般說來,甲狀腺素促進碳水化合物的代謝,並且減少膽固醇、磷酸、與三酸甘油脂合成(但增加脂肪酸合成)。由於其促進多種酵素合成,當甲狀腺功能增加時維生素的需求量亦會跟著增加。當甲狀腺素升高時,總體巨觀表現為體重下降、心跳加速、代謝、呼吸、肌肉功能與食慾均上升。過多時,會有肌肉震顫(tremor)、疲勞、男性陽萎與女性月經過多等症狀。

病理與臨床

  • 資料來源:羅賓氏簡明病理學(聖經紙版)、華盛頓內科學手冊、Surgical Recall, 3rd edit.、Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

甲狀腺炎

  • 感染性:S. aureus、streptococci……等,經血行感染甲狀腺,很少造成長期甲狀腺功能異常。常與結構異常相關連。(比如後面提到的 cyst。)
  • Hashimoto’s disease
    • 自體免疫疾病,女多男少(10 倍),尖峰年齡 30~50 歲,是最常見的 goitrous hypothyroidism。
    • 與 HLA-DR5 有關,亦可能並發其他免疫疾病,包括 Graves’ disease,有家族性的傾向。
    • 藉由各種自體抗體致病,包括抗 TSH-R Ab(刺激或阻斷),其作用在促進甲狀腺生長的部分比刺激甲狀腺素分泌的部分明顯。
    • 大、硬(firm)而不痛的甲狀腺,初期功能正常(euthyroidism),後期慢慢變成不足,病人得 lymphoma 之機率增加。
    • 組織學上可見 lymphocyte、plasma cell infiltration 並產生 germinal center。破壞的濾泡與程度不等的纖維化。纖維化範圍大時特稱纖維化變異。(圖片一圖片二
    • Hurthle cell──由濾泡破壞時殘留的細胞所轉型而成,又稱為 oncocyte。
    • 可能因腫大而影響美觀,或者造成壓迫症狀,此時可以手術切除。圖片
  • De Quervain’s thyroditis(subacute granulomatous thyroditis)被懷疑是病毒引起,女比男多(三倍)。甲狀腺腫、痛,有 neutrophli 浸潤與濾泡破壞,後期出現 macrophage 與多核鉅細胞圍在破壞的濾泡周圍。會發燒,濾泡破裂時造成短暫的 hyperthyroidism,自限性疾病。
  • subacute lymphocytic thyroditis:淋巴球浸潤,沒有 germinal center 也沒有 plasma cell。好發於產後婦女。甲狀腺無痛腫大,可能 hyperthyroidism。
  • Riedel’s thyroiditis:不常見,女比男多(三倍)。甲狀腺纖維化,且可穿過 capsule,有時被誤認為癌症。症狀上可能 hypothyroidism,或者壓迫鄰近組織器官。

在甲狀腺功能異常的自體免疫疾病, Anti-TPO(thyroid peroxidase)的存在很普遍。有部分甲狀腺功能正常的人亦有此抗體存在,他們發展出甲狀腺功能異常的機會較高。

Graves’ disease

  • Hyperthyroidism 最常見的原因。
  • diffuse hyperplasia、hyperthyroidism、infiltrative ophthalmopathy(甲狀腺眼症)、edematous dermopathy(脛骨前水腫)。眼症的嚴重程度與甲狀腺機能無關。
  • 女比男多(五倍),尖峰在 20~40 歲間。
  • 自體免疫性疾病,與 HLA-DR3 有關,亦可能併發其他自體免疫疾病,包括 Hashimoto’s disease。
  • 由各種自體抗體致病,亦包括 TSH-R Ab(TSI),此造成甲狀腺生長與甲狀腺素分泌;眼部症狀亦是由抗體造成。
  • 甲狀腺對稱、略大,軟。濾泡上皮肥大、增生,過多的細胞形成皺折、colloid 減少、淋巴組織與血管增生。
  • 治療上一般先以內科治療,當無效或有可疑的 nodule 時考慮手術。

甲狀腺眼症的程度分級:NO SPECS

  • 0 = No signs or symptoms
  • 1 = Only signs (lid retraction or lag), no symptoms
  • 2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)
  • 3 = Proptosis (>22 mm)
  • 4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)
  • 5 = Corneal involvement
  • 6 = Sight loss

Goiter

  • 先 diffuse 再進展到 nodularity。在 diffuse goiter 時,並沒有機能亢進或不足的變化,到 multinodular goiter 時,則可能出現甲狀腺機能亢進(每個 nodule 的功能不盡相同),很少不足。
  • 組織學上剛開始可見濾泡上皮肥大與增生、colloid 少,後期上皮則萎縮,並有 colloid 聚積。若甲狀腺增大是因 colloid 大量聚積造成時,特稱為 colloid goiter。到 multinodular goiter 時,則肉眼可見許多不規則的 nodule,並產生局部出血、纖維化、sacrring、鈣化與 cystic change。
  • 沒有甲狀腺眼症與皮症。除可能機能亢進外,症狀因 mass effect 造成,另出血可能造成疼痛。
  • 治療上常以手術切除,lobectomy 或次全切除。

對於甲狀腺的單一結節,評估手段包括超音波、細針抽吸(cytology)與放射性碘攝取測試。超音波對腫瘤大小變化追蹤很有用。一些甲狀腺腫瘤的組織照片

良性腫瘤

  • Adenoma 是最常見的單一結節(solitary nodule)成因。均為濾泡性的腫瘤,界限清楚、纖維質 capsule,長相不同且會壓迫正常組織。
  • Hurthle cell adenoma。

惡性腫瘤

和暴露於輻射很有關係,尤其是嬰兒/兒童期的暴露,特別是在 papillary carcinoma 與 follicular carcinoma。
papillary carcinoma

  • 最常見,容易出現淋巴轉移。疾病進展慢(預後以十年存活率計算),唯因可能晚期復發,故需長期追蹤。
  • 腫瘤的邊界不明顯,常見纖維化與鈣化,常是多病灶的。
  • 可能成 papillary 結構或者 follicular 結構,papillary 突起的中心是 fibrovascular 組成。
  • 診斷依據的病理特徵是有溝且毛玻璃樣的核(長得像咖啡豆),一些病人可以找到 psammoma body,是一種同心圓狀的鈣化。
  • 對碘的攝取佳。
  • 低倍高倍一高倍二

follicular carcinoma

  • 女性較多,發病尖峰為 40~60 歲。容易出現血液轉移,最常見的轉移地點為骨骼(bone)。
  • 可以是界限清楚 well capsuled,或者形成侵入性病灶。分化良好者可能難以與 adenoma 區分。(區分以 capsule 的微侵犯有無判斷)
  • 細胞學上無法與良性的 follicular adenoma 區分。
  • 對碘的攝取佳。
  • 圖片

medullary carcinoma

  • 由分泌 calcitonin 的 C 細胞產生的癌。可能為單一或多病灶。
  • 大多數病人為偶發,但有部分家族遺傳者與 MEN syndrome type II 有關。又分成 IIa 與 IIb,前者與 pheochromocytoma、副甲狀腺增生/腺瘤伴隨,後者則與 pheochromocytoma 和 mucosal neuroma 同時出現。
  • 會造成類澱粉沉積,會分泌多種 peptide 類荷爾蒙。
  • 對碘攝取差。
  • 網路圖片中低倍高倍

Hurthle cell carcinoma

  • 原本被歸在 follicular carcinoma 中的一個變異。和 follicular carcinoma 一樣,其細胞學無法與良性的 Hurthle cell adenoma 區分。
  • 淋巴轉移大於血液轉移。
  • 對碘攝取差。
  • 圖片(沒有照到腫瘤的邊界。)另一 Hurthle cell 的照片(不確定惡性度)

anaplastic carcinoma

  • 很壞,病人少存活過一年。發病尖峰 60~80 歲。
  • 細胞分化差,小細胞的 subtype 需要與淋巴瘤做鑑別診斷。(淋巴瘤的預後較好)
  • 對碘攝取非常差。
  • 圖片一圖片二圖片三

其他

  • Lymphoma,多屬 high grade B cell lymphoma。
  • Sarcoma,很少見,有時需與細胞呈縮狀的 anaplastic carcinoma 分。
  • Squmaous cell carcinoma,通常是別處吃過來的。

其他先天異常

  • Thyroglossal duct cyst,發育過程中甲狀腺舌管沒有關閉造成,裡面除了上皮還可找到淋巴組織,可能受到續發性感染或形成 fissure。
  • ectopic thyroid,胚胎發育時沿路經過時留下的殘餘,若要切除必須先確認還有正常的甲狀腺在:某些病人只有易位甲狀腺而沒有正常的甲狀腺。

功能性:甲狀腺功能亢進/低下

評估甲狀腺功能最有用的指標為 TSH。在甲狀腺功能亢進時其會降低(< 0.1 μl/ml),而在原發性甲狀腺功能低下時則升高;在次發性甲狀腺功能低下時,它會落在正常範圍,此時無診斷價值。(正常範圍 0.3 ~ 3.0μl/ml)(注意反向原則不一定成立。)T4、T3 會與血漿中的 thyroxine binding globulin 結合,因濃度受其影響,但只有游離態具有功能。Free T4 雖可靠,此檢驗需時較長。

甲狀腺功能亢進

原因

  • diffuse hyperplasia(Graves’ disease):最常見,對碘的攝取均勻增加。
  • multinodular goiter:對碘攝取多處不規則增或減。
  • Iodine-induced,由藥物或顯影劑引起。
  • toxic adenoma:病灶處對碘攝取增加,其餘區域則抑制。
  • subacute thyroiditis:對碘攝取減少。
  • 攝取甲狀腺荷爾蒙:對碘攝取減少。
  • THS induced,很少見。

由於造成甲狀腺功能亢進的原因很多,鑑別診斷需要以病史、甲狀腺觸診與其他症狀來做區分。對於暫時性的過高可以症狀治療即可,若需抗甲狀腺治療,有三種選擇:

  • 放射性碘──需時數月,治療後可能有短暫的甲狀腺低下。
  • thionamide 類藥物(propylthiouracil〔PTU〕為常用的選擇)──抑制合成與 T4 變 T3,可能產生顆粒球低下的副作用。作用是暫時的,停藥後可能復發,但疾病也可能在治療中自行緩解。
  • 甲狀腺次全切除──開刀期間甲狀腺功能亢進會惡化,故需先藥物控制。

緊急處理:先給 PTU,二小時候給碘,然後給予 propranolol。(s-blocker 被用於症狀控制。)
症狀
怕熱、心悸(心博過速、心房顫動)、體重減輕等新陳代謝過快症狀。瞪眼、眼瞼遲滯等交感神經興奮症狀。Brisk tendon reflexes。
甲狀腺風暴──短時間內大量釋放出甲狀腺素造成,可能致死。成因包括手術、感染、甲狀腺功能亢進者突然遭受重大壓力。

甲狀腺功能不足

在兒童造成呆小症(cretinism),在成人造成黏液水腫(myxedema)。
呆小症
地區性因碘供應不足造成;偶發性則因合成缺失造成。先天的甲狀腺功能不足有可能是暫時性的:尤其是母親有 TSH-blocking Ab,或者有在使用抗甲狀腺藥物時。症狀包括餵食困難、發育不良、嗜睡、皮膚粗糙。除了心智障礙與矮小之外,特徵亦包括眼距過寬、舌頭吐出。早期缺失造成的神經症狀(耳聾、肌肉強直、心志受損)稱為神經性呆小症。
在已開發國家,人們從腳跟血測定 TSH 或 T4 來作新生兒篩檢,及早補充 T4 可以得到正常的智力。
黏液水腫
有包括怕冷在內的各種代謝緩慢徵像/症狀,並有眼窩水腫、皮膚容貌變得粗糙、cardiomegaly、毛髮脫落,與真皮內 mucopolysaccharide 堆積(即黏液水腫),嚴重時可能會造成 coma 或呼吸中止。對於症狀較輕微的病患(比如 Hashimoto’s disease 較早期),則稱之為 subclinical hypothyroidism 或 mild hypothyroidism。到後期 T4 繼續下降而 TSH 進一步上升,則成為 clinical hypothyroidism 或 overt hypothyroidism。
原發性/次發性:原發性甲狀腺功能不足乃是由甲狀腺本身功能缺失所引起(慢性甲狀腺炎、醫源性、暫時性、藥物);而次發性甲狀腺功能不足則是因 TSH 功能不足造成。(腦下腺或下視丘疾病)
治療以補充甲狀腺素為主。

This article was written by 封狼

3 thoughts on “甲狀腺複習”

  1. 敬啟者
    本人去年發現甲狀腺曩腫大 前後穿刺四次依然是良性但7月21日穿刺到現在14日有再出血 不知要抽幾次就不用再穿刺呢 有位朋友此病例至今已30年 醫師說良性現在看起來是腫腫 醫師也未叫他穿刺 如果我的是曩腫是良性可以不聽醫師建議開刀(不開也可以)脾氣大聲音講話太多會影響微血管出血嗎以上幾個難題請不吝告知以免憂悶會再出血嗎謝謝 99.8.14

  2. 本文章僅供作者讀書存檔之用,不提供作為自我診斷及醫療之依據,也不接受陌生人的健康諮詢。如有疑慮請以臨床醫師指示為準。

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