子宮內膜(endometrium)與子宮頸(uterine cervix)

子宮內膜週期性的變化:增生、分泌、崩毀,跟著卵巢濾泡的週期而動(而卵巢則跟著腦下垂體動)。月經週期的計算,是以月經來潮的第一天起算。出血是來自黏膜血管,而每次的月經來潮約可持續 3~5 天。

組織學上,子宮內膜可分成二層:Stratum functionale(functional layer)與 stratum basale(basal layer)。前者較厚,會在月經來潮時脫落;而後者不會脫落,會由此在下一次的月經週期重新增生。位於子宮內膜內的血管也同樣會隨著月經週期經歷增生與退化,尤其是位於 functional layer 的 distal spiral artery。子宮內膜有豐富的微血管床支配,當中一些薄壁、擴大者(包括微血管與小靜脈)被稱為 lacunae。
隨著所處期別的不同,functional layer 的厚度由 1 至 6 mm 變化不等。它由分泌與纖毛細胞混合組成單層柱狀上皮,並從表面往 laminal propria(stroma,外型類似間葉〔mesenchyme〕)凹陷,形成簡單管狀的子宮腺(uterine gland,纖毛細胞較少,偶爾在較深處會分枝)。而月經週期的期別,簡單地分可分成三種:增生(proliferative)、分泌(secretory),與月經(menstrual),這些其實都是連續性的變化,因此有時並非如字面上看來的那麼絕對。

  • 增生(proliferative):在上一次月經結束時,子宮內膜約只剩下 1 mm 厚,內有 basal layer 與螺旋動脈的近端一半。隨著新的卵巢濾泡發育、製造雌激素而開始增生期。此期的變化包括:腺體重新增生、stroma 增生並分泌膠原蛋白、spiral atery 增長,在此時這些螺旋動脈只有輕微的彎曲,而且沒有伸到子宮內膜的上三分之一。在此時細胞分裂算是蠻常見的。增生期一直維持到排卵後一天,這時子宮內膜的厚度大約是 3 mm。
  • 分泌(secretory):受黃體素調節,基本上隨著黃體而產生功能。這時子宮內膜開始變得水腫(edematous),並在排卵後一兩天內到達 5~6 mm 的厚度。腺體變成螺旋型、擴張並充滿分泌物(營養的黏液)。細胞分裂變得稀少,此時期的「生長」事實上是因上皮細胞的肥厚(hypertrophy)、血管增加與水腫所造成。螺旋動脈變得較捲。(黃體素可刺激 stromal cell 使有能力變成蛻膜細胞〔decidual cell〕。)
  • 月經來潮(menstrual):卵巢黃體消退後,荷爾蒙也隨之減退:若沒有受孕,黃體製造黃體素只能維持大約十天。首先是造成螺旋動脈的陣發收縮,導致 functional layer 缺血。接著腺體停止分泌、子宮內膜也因水腫消退而變薄。兩天後,螺旋動脈收縮的時間更長,子宮內膜表面的上皮與血管開始出現損壞。血、子宮分泌物與子宮內膜碎片終至形成月經,它會持續到子宮內膜只剩下 basal layer。出血主要來自靜脈的滲血。(因為螺旋動脈幾乎都收縮著,只開放很短的時間。)每次月經的失血量平均約為 35~50 毫升。在分泌期快結束、月經快要來潮時,子宮內膜可見噬中性球浸潤,這並非發炎而是跟著出血而來,標示了正常的子宮內膜剝落。

若是沒有排卵(無排卵週期,anovulatory cycle),那麼黃體不會形成,也就沒有黃體素。子宮內膜會一直維持在增生期直到月經來。這在不孕診斷時可以藉由子宮內膜切片來辨別。
對於子宮內膜週期性變化的各種特徵,在大羅賓的相關章節開始處有相當不錯的圖表可供參考。
子宮頸的黏膜厚約 2~3 mm,其與其他部分的子宮內膜有很大的不同:包括它具有大型的分枝腺體──雖然嚴格來說,這些「腺體」其實只能算是凹折進去的黏膜上皮──而且也沒有螺旋動脈。在月經週期中,它只有很少的變化(不過其分泌物的質與量則會改變),並且不會在月經來潮時脫落。在週期中間(midcycle)子宮頸內膜分泌的黏液量可以多達十倍,並且較不黏、較適合精子移動。其他時期的子宮頸黏膜則會限制精子進入子宮。如果這些腺體的開口受到阻塞,就會形成擴張的 cyst,稱為 nabothian cyst。這非常常見,不過只在數量很多、造成子宮頸顯著變大時才有臨床重要性。
在子宮頸內單層柱狀上皮(位於 endocervix)與靠陰道複層鱗狀上皮(位於 ectocervix)的交界處,稱為 transformation zone。在育齡婦女,這個交界處的位置就在子宮頸外口(external os)外一點點(跑到 ectocervix 的子宮頸內膜有時會被描述為「外翻 ectropion」),而在青春期前與停經後,它則位於子宮頸管(cervical canal)內。這是子宮頸癌或癌前變化最常發生的位置。
Ectocervix 是由非角質化的複層鱗狀上皮所組成,它可以分為三層:basal cell、midzone(stratum spongiosum)與表淺層(superficial)。其中 midzone 靠近 basal layer 處(suprabasal layer)在銀染色下可以看得很清楚,有些人認為它們才具有真正的「幹細胞」而非 basal layer。而 basal layer 在免疫染色下可見低分子量角蛋白(+)、tissue polypeptide antigen(+)(TPA)與雌激素受體(+)。Ectocervix 的型態學表現會隨著年齡而改變,在停經後,細胞會變得萎縮、核質比較高,這時不可與子宮頸上皮內贅瘤(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)搞混。
Endocervix 由單層柱狀的黏液分泌細胞所構成,它們躺在一層不顯眼的「預備細胞(reserve cell)」上。這些「預備細胞」也表現 TPA,它們(特別是位於 transformation zone 者)與鱗狀異生(squamous metaplasia)、CIN 與癌症的發生有關。
子宮頸的實質不像子宮體那樣充滿平滑肌,它由混合了彈性纖維的膠原蛋白(緊密結締組織)再加上分散的平滑肌纖維所構成。

This article was written by 封狼

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