大體

• 圖片：連結一（該網頁提供之文章目錄可下載全文 PDF 檔。）、CIBA 2nd edit.：p68, 69, 70
• 其他資料來源：emedicine

甲狀腺本體

• 整個甲狀腺在脖子的位置由第五節頸椎可往下延伸至第一節胸椎，深度則位於deep cervical fascia的 middle layer 之下。
• Isthmus 的位置則位於第二到四個氣管環。
• 上面突出的尾巴 pyramidal lobe 不一定會出現，時常是沒有或者很小。這是胚胎發育時 thyroglossal duct 的遺跡，沿著往上直至舌下有可能存在殘留的 accessory nodules 或 cysts。
• 正常甲狀腺的重量（每篇提及的有點差異）大約在 30 克左右。
• 甲狀腺外包圍的 fascia 是由 middle layer of deep cervical fascia 分出來的，並將之緊黏於甲狀軟骨與環狀軟骨。（CIBA p. 30）這與甲狀腺在吞嚥時的移動有關。（將甲狀腺繫於氣管的 ligament 稱為 Berry ligament）
• 副甲狀腺鑲在背後，通常是兩對。

血液供應

縮寫：a.= artery　m.= muscle　n.= nerve　post.= posterior　sup.= superior　v.= vein

• 上甲狀腺動脈（sup. thyroid a.）：外頸動脈（external carotid a.）的第一個分枝，偶爾亦從總頸動脈（common carotid a.）發出，走在 omohyoid 與 sternohyoid m. 底下。
• 上甲狀腺靜脈（sup. thyroid v.）：與動脈伴走，注入內頸靜脈（internal jugular v.）。

外頸動脈的分支依序為：superficial thyroid a.（前）、ascending pharyngeal a.（後）、lingual a.（前）、facial a.（前）與 occipital a.（後）、post. auricular a.（後），最後分岔為 maxillary a. 與 superficial temporal a.。圖見 CIBA 2nd edit.：p63。

• 中甲狀腺靜脈（middle thyroid vein）：沒有對應的動脈。很短，直接朝外側走注入內頸靜脈（internal jugular v.）。
• 下甲狀腺動脈（inferior thyroid a.）：來自 thyrocervical trunk（第三分枝）。而 thyrocercical trunk 為 subclavian a. 的分支。inferior thyroid a. 在進入甲狀腺前有個小分支稱為 ascending cervical a.。從後下方鑽入甲狀腺。
• 下甲狀腺靜脈（inferior thyroid v.）：走在前面。右側可能注入左或右側的 brachiocephalic vein，左側的則注入左側的 brachiocephalic vein。

• thyrocervical trunk：suprascapular a.、transverse cervical a.、inf. thyroid a.。
• subclavian a.：vertebral a.、interanl thoracic a.、thyrocercical trunk、dorsal scapular a.，然後變成 axillary a.。

• 甲狀腺最下動脈（arteria thyroidea ima）：為一 variation，直接從主動脈弓發出，自甲狀腺正中下方進入。
• 甲狀腺最下靜脈（thyroid ima vein）：為一 variation，是由兩條下甲狀腺靜脈彙集而成，進入左側 brachiocephalic vein。

鄰近神經肌肉

• 甲狀腺最外側上面蓋著 sternothyroid m.（胸骨甲狀肌），前面一點則是 sternohyoid m.（胸骨舌骨肌）與 sup. belly of omohyoid m.（肩胛舌骨肌上腹）。sternothyroid m. 與 sternohyoid m. 在開甲狀腺時必須向兩邊撥開，如果必須切斷，從肌肉的上端切，因神經支配自下方伸入。
• 最外層則有 sternocleidomastoid m.（胸鎖乳突肌）的下半前緣。（CIBA p.26, 27）
• Recurrent laryngeal n.，這條神經自 vagus n. 分出。左邊的自 aortic arch 下繞回來，右邊的自 brachiocephalic 下繞回。是手術時容易傷害到的神經，會造成聲音嘶啞；而雙側傷害則會因聲帶麻痺而阻塞氣道。（CIBA 2nd edit.：p68, 69）（除此之外，手術後的呼吸困難亦有可能是因血腫壓迫呼吸道，此時必須緊急切開引流減壓。）
• Sup. laryngeal n. 亦自 vagus n. 分出，並且分成內外兩枝，其外枝支配 cricothyroid m.，有時會與上甲狀腺動脈平行伴走，若損傷則病患無法發出高音。（小補充：外枝則支配聲帶以上的感覺，與咳嗽反射有關。功能受損則易發生吸入性肺炎。）

組織

• 資料來源：Color textbook of histology, by Leslie P. Gartner and James L. Hiatt, first edition.

甲狀腺主要分泌 T3（tyiiodthyronine）與 T4（thyroxine），其可增加代謝率，並受腦下垂體 TSH 所調控。除此之外，甲狀腺亦分泌降鈣素 calcitonin。與其他腺體將分泌物儲存在細胞中不同，甲狀腺的 princepal cell（單層立方上皮）圍成一些直徑 0.2~0.9 mm 的濾泡（follicle），將分泌物以膠狀物（colloid）的型式儲存其中，故其又稱為濾泡細胞（follicular cell）。這些膠狀物中含有 thyroglobulin，它是一種 glycoprotein，T3 與 T4 便存於其上。（含有許多碘化的 tyrosine 殘基。）每個濾泡均有自己的基底膜和微血管網。濾泡與濾泡間的結締組織是由 capsule 向內延伸而來。Follicular cell 可由扁平到矮柱狀，越活躍時會越高，通常具有兩個核仁，細胞中含有豐富的粗糙內質網。Follicle 之間亦有一些細胞，稱為 parafollicular cell 或 C cell，其個頭較大，聚集成簇，並且分泌降鈣素（calcitonin）。
甲狀腺素是碘化的 tyrosine，而加碘的步驟乃是發生於 follicle 中，而非細胞中。濾泡細胞先製造 thyroglobulin，將之釋放到濾泡中，並且亦將碘 pump 進去。透過細胞膜上 thyroid peroxidase 的催化，將碘加於 thyroglobulin 的 tyrosine 殘基上。當來自腦下垂體前葉的 TSH 和 follicular cell 底部的細胞膜結合，會促使濾泡細胞將 colloid 胞吞入細胞內，並以溶體的酵素將之分解，釋放出帶有 1~4 個碘的碘化 tyrosine 至細胞質中，其中帶有三碘與四碘的便是 T3 與 T4，而帶有一或二碘者（monoiodotyrosine 與 diiodotyrosin）則被 iodotyrosine dehaloginase 分解，碘與胺基酸分別回收。T3 與 T4 則通過底部的細胞膜放到周圍的結締組織中，再擴散入血中運走。
雖然 T4 佔總釋放量的 90%，但 T3 的效力卻較強。在血中，它們與 plasma binding protein 結合，緩慢釋放入組織，甲狀腺分泌入血中的甲狀腺素，要在六天之後才有一半進入組織。而進入細胞後，它們仍會與一些細胞中的蛋白質結合，慢慢放出使用（數天至數週）。
甲狀腺素刺激很多基因轉錄，結果一般而言會增加細胞的代謝，並在年輕個體中促進生長與心智功能（這裡應該是指嬰幼兒期的缺乏會造成呆小症），增加內分泌線體活動。一般說來，甲狀腺素促進碳水化合物的代謝，並且減少膽固醇、磷酸、與三酸甘油脂合成（但增加脂肪酸合成）。由於其促進多種酵素合成，當甲狀腺功能增加時維生素的需求量亦會跟著增加。當甲狀腺素升高時，總體巨觀表現為體重下降、心跳加速、代謝、呼吸、肌肉功能與食慾均上升。過多時，會有肌肉震顫（tremor）、疲勞、男性陽萎與女性月經過多等症狀。

病理與臨床

• 資料來源：羅賓氏簡明病理學（聖經紙版）、華盛頓內科學手冊、Surgical Recall, 3rd edit.、Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

甲狀腺炎

• 感染性：S. aureus、streptococci……等，經血行感染甲狀腺，很少造成長期甲狀腺功能異常。常與結構異常相關連。（比如後面提到的 cyst。）
• Hashimoto’s disease
  • 自體免疫疾病，女多男少（10 倍），尖峰年齡 30~50 歲，是最常見的 goitrous hypothyroidism。
  • 與 HLA-DR5 有關，亦可能並發其他免疫疾病，包括 Graves’ disease，有家族性的傾向。
  • 藉由各種自體抗體致病，包括抗 TSH-R Ab（刺激或阻斷），其作用在促進甲狀腺生長的部分比刺激甲狀腺素分泌的部分明顯。
  • 大、硬（firm）而不痛的甲狀腺，初期功能正常（euthyroidism），後期慢慢變成不足，病人得 lymphoma 之機率增加。
  • 組織學上可見 lymphocyte、plasma cell infiltration 並產生 germinal center。破壞的濾泡與程度不等的纖維化。纖維化範圍大時特稱纖維化變異。（圖片一、圖片二）
  • Hurthle cell──由濾泡破壞時殘留的細胞所轉型而成，又稱為 oncocyte。
  • 可能因腫大而影響美觀，或者造成壓迫症狀，此時可以手術切除。圖片
• De Quervain’s thyroditis（subacute granulomatous thyroditis）被懷疑是病毒引起，女比男多（三倍）。甲狀腺腫、痛，有 neutrophli 浸潤與濾泡破壞，後期出現 macrophage 與多核鉅細胞圍在破壞的濾泡周圍。會發燒，濾泡破裂時造成短暫的 hyperthyroidism，自限性疾病。
• subacute lymphocytic thyroditis：淋巴球浸潤，沒有 germinal center 也沒有 plasma cell。好發於產後婦女。甲狀腺無痛腫大，可能 hyperthyroidism。
• Riedel’s thyroiditis：不常見，女比男多（三倍）。甲狀腺纖維化，且可穿過 capsule，有時被誤認為癌症。症狀上可能 hypothyroidism，或者壓迫鄰近組織器官。

在甲狀腺功能異常的自體免疫疾病， Anti-TPO（thyroid peroxidase）的存在很普遍。有部分甲狀腺功能正常的人亦有此抗體存在，他們發展出甲狀腺功能異常的機會較高。

Graves’ disease

• Hyperthyroidism 最常見的原因。
• diffuse hyperplasia、hyperthyroidism、infiltrative ophthalmopathy（甲狀腺眼症）、edematous dermopathy（脛骨前水腫）。眼症的嚴重程度與甲狀腺機能無關。
• 女比男多（五倍），尖峰在 20~40 歲間。
• 自體免疫性疾病，與 HLA-DR3 有關，亦可能併發其他自體免疫疾病，包括 Hashimoto’s disease。
• 由各種自體抗體致病，亦包括 TSH-R Ab（TSI），此造成甲狀腺生長與甲狀腺素分泌；眼部症狀亦是由抗體造成。
• 甲狀腺對稱、略大，軟。濾泡上皮肥大、增生，過多的細胞形成皺折、colloid 減少、淋巴組織與血管增生。
• 治療上一般先以內科治療，當無效或有可疑的 nodule 時考慮手術。

甲狀腺眼症的程度分級：NO SPECS

• 0 = No signs or symptoms
• 1 = Only signs (lid retraction or lag), no symptoms
• 2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)
• 3 = Proptosis (>22 mm)
• 4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)
• 5 = Corneal involvement
• 6 = Sight loss

Goiter

• 先 diffuse 再進展到 nodularity。在 diffuse goiter 時，並沒有機能亢進或不足的變化，到 multinodular goiter 時，則可能出現甲狀腺機能亢進（每個 nodule 的功能不盡相同），很少不足。
• 組織學上剛開始可見濾泡上皮肥大與增生、colloid 少，後期上皮則萎縮，並有 colloid 聚積。若甲狀腺增大是因 colloid 大量聚積造成時，特稱為 colloid goiter。到 multinodular goiter 時，則肉眼可見許多不規則的 nodule，並產生局部出血、纖維化、sacrring、鈣化與 cystic change。
• 沒有甲狀腺眼症與皮症。除可能機能亢進外，症狀因 mass effect 造成，另出血可能造成疼痛。
• 治療上常以手術切除，lobectomy 或次全切除。

對於甲狀腺的單一結節，評估手段包括超音波、細針抽吸（cytology）與放射性碘攝取測試。超音波對腫瘤大小變化追蹤很有用。一些甲狀腺腫瘤的組織照片。

良性腫瘤

• Adenoma 是最常見的單一結節（solitary nodule）成因。均為濾泡性的腫瘤，界限清楚、纖維質 capsule，長相不同且會壓迫正常組織。
• Hurthle cell adenoma。

惡性腫瘤

和暴露於輻射很有關係，尤其是嬰兒／兒童期的暴露，特別是在 papillary carcinoma 與 follicular carcinoma。
papillary carcinoma

• 最常見，容易出現淋巴轉移。疾病進展慢（預後以十年存活率計算），唯因可能晚期復發，故需長期追蹤。
• 腫瘤的邊界不明顯，常見纖維化與鈣化，常是多病灶的。
• 可能成 papillary 結構或者 follicular 結構，papillary 突起的中心是 fibrovascular 組成。
• 診斷依據的病理特徵是有溝且毛玻璃樣的核（長得像咖啡豆），一些病人可以找到 psammoma body，是一種同心圓狀的鈣化。
• 對碘的攝取佳。
• 低倍、高倍一、高倍二

follicular carcinoma

• 女性較多，發病尖峰為 40~60 歲。容易出現血液轉移，最常見的轉移地點為骨骼（bone）。
• 可以是界限清楚 well capsuled，或者形成侵入性病灶。分化良好者可能難以與 adenoma 區分。（區分以 capsule 的微侵犯有無判斷）
• 細胞學上無法與良性的 follicular adenoma 區分。
• 對碘的攝取佳。
• 圖片

medullary carcinoma

• 由分泌 calcitonin 的 C 細胞產生的癌。可能為單一或多病灶。
• 大多數病人為偶發，但有部分家族遺傳者與 MEN syndrome type II 有關。又分成 IIa 與 IIb，前者與 pheochromocytoma、副甲狀腺增生／腺瘤伴隨，後者則與 pheochromocytoma 和 mucosal neuroma 同時出現。
• 會造成類澱粉沉積，會分泌多種 peptide 類荷爾蒙。
• 對碘攝取差。
• 網路圖片、中低倍、高倍

Hurthle cell carcinoma

• 原本被歸在 follicular carcinoma 中的一個變異。和 follicular carcinoma 一樣，其細胞學無法與良性的 Hurthle cell adenoma 區分。
• 淋巴轉移大於血液轉移。
• 對碘攝取差。
• 圖片（沒有照到腫瘤的邊界。）另一 Hurthle cell 的照片（不確定惡性度）

anaplastic carcinoma

• 很壞，病人少存活過一年。發病尖峰 60~80 歲。
• 細胞分化差，小細胞的 subtype 需要與淋巴瘤做鑑別診斷。（淋巴瘤的預後較好）
• 對碘攝取非常差。
• 圖片一、圖片二、圖片三

其他

• Lymphoma，多屬 high grade B cell lymphoma。
• Sarcoma，很少見，有時需與細胞呈縮狀的 anaplastic carcinoma 分。
• Squmaous cell carcinoma，通常是別處吃過來的。

其他先天異常

• Thyroglossal duct cyst，發育過程中甲狀腺舌管沒有關閉造成，裡面除了上皮還可找到淋巴組織，可能受到續發性感染或形成 fissure。
• ectopic thyroid，胚胎發育時沿路經過時留下的殘餘，若要切除必須先確認還有正常的甲狀腺在：某些病人只有易位甲狀腺而沒有正常的甲狀腺。

功能性：甲狀腺功能亢進／低下

評估甲狀腺功能最有用的指標為 TSH。在甲狀腺功能亢進時其會降低（＜ 0.1 μl/ml），而在原發性甲狀腺功能低下時則升高；在次發性甲狀腺功能低下時，它會落在正常範圍，此時無診斷價值。（正常範圍 0.3 ~ 3.0μl/ml）（注意反向原則不一定成立。）T4、T3 會與血漿中的 thyroxine binding globulin 結合，因濃度受其影響，但只有游離態具有功能。Free T4 雖可靠，此檢驗需時較長。

甲狀腺功能亢進

原因

• diffuse hyperplasia（Graves’ disease）：最常見，對碘的攝取均勻增加。
• multinodular goiter：對碘攝取多處不規則增或減。
• Iodine-induced，由藥物或顯影劑引起。
• toxic adenoma：病灶處對碘攝取增加，其餘區域則抑制。
• subacute thyroiditis：對碘攝取減少。
• 攝取甲狀腺荷爾蒙：對碘攝取減少。
• THS induced，很少見。

由於造成甲狀腺功能亢進的原因很多，鑑別診斷需要以病史、甲狀腺觸診與其他症狀來做區分。對於暫時性的過高可以症狀治療即可，若需抗甲狀腺治療，有三種選擇：

• 放射性碘──需時數月，治療後可能有短暫的甲狀腺低下。
• thionamide 類藥物（propylthiouracil〔PTU〕為常用的選擇）──抑制合成與 T4 變 T3，可能產生顆粒球低下的副作用。作用是暫時的，停藥後可能復發，但疾病也可能在治療中自行緩解。
• 甲狀腺次全切除──開刀期間甲狀腺功能亢進會惡化，故需先藥物控制。

緊急處理：先給 PTU，二小時候給碘，然後給予 propranolol。（s-blocker 被用於症狀控制。）
症狀
怕熱、心悸（心博過速、心房顫動）、體重減輕等新陳代謝過快症狀。瞪眼、眼瞼遲滯等交感神經興奮症狀。Brisk tendon reflexes。
甲狀腺風暴──短時間內大量釋放出甲狀腺素造成，可能致死。成因包括手術、感染、甲狀腺功能亢進者突然遭受重大壓力。

甲狀腺功能不足

在兒童造成呆小症（cretinism），在成人造成黏液水腫（myxedema）。
呆小症
地區性因碘供應不足造成；偶發性則因合成缺失造成。先天的甲狀腺功能不足有可能是暫時性的：尤其是母親有 TSH-blocking Ab，或者有在使用抗甲狀腺藥物時。症狀包括餵食困難、發育不良、嗜睡、皮膚粗糙。除了心智障礙與矮小之外，特徵亦包括眼距過寬、舌頭吐出。早期缺失造成的神經症狀（耳聾、肌肉強直、心志受損）稱為神經性呆小症。
在已開發國家，人們從腳跟血測定 TSH 或 T4 來作新生兒篩檢，及早補充 T4 可以得到正常的智力。
黏液水腫
有包括怕冷在內的各種代謝緩慢徵像／症狀，並有眼窩水腫、皮膚容貌變得粗糙、cardiomegaly、毛髮脫落，與真皮內 mucopolysaccharide 堆積（即黏液水腫），嚴重時可能會造成 coma 或呼吸中止。對於症狀較輕微的病患（比如 Hashimoto’s disease 較早期），則稱之為 subclinical hypothyroidism 或 mild hypothyroidism。到後期 T4 繼續下降而 TSH 進一步上升，則成為 clinical hypothyroidism 或 overt hypothyroidism。
原發性／次發性：原發性甲狀腺功能不足乃是由甲狀腺本身功能缺失所引起（慢性甲狀腺炎、醫源性、暫時性、藥物）；而次發性甲狀腺功能不足則是因 TSH 功能不足造成。（腦下腺或下視丘疾病）
治療以補充甲狀腺素為主。